為有效利用醫(yī)療資源，減少患者就醫(yī)負擔，提高醫(yī)?；疬\行績效，石家莊市醫(yī)療保障局創(chuàng)新管理模式，結(jié)合我市實際，從20家備選醫(yī)療機構(gòu)中公開遴選出市人民醫(yī)院、醫(yī)大一院、省四院三家醫(yī)療機構(gòu)作為試點，于2022年6月1日起開展“預住院”管理試點工作。

 

　　“預住院”管理是指對部分疾病診斷明確、病情相對穩(wěn)定，行擇期手術(shù)治療的患者，由于床位緊張等原因，先在門診進行入院常規(guī)檢查檢驗及專科必要檢查檢驗，根據(jù)床位情況安排正式入院。正式住院后，先期產(chǎn)生的入院常規(guī)檢查檢驗及?？票匾獧z查檢驗費用（以下簡稱“先期費用”）與正式住院后的費用合并計算，醫(yī)?；鸢匆?guī)定一并報銷。一方面加快了醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源惠及更多患者；另一方面縮短了患者住院時間，降低了患者就醫(yī)負擔，醫(yī)保基金支出相應減少，真正實現(xiàn)患者、醫(yī)院、醫(yī)保三方共贏。

 

　　為把“預住院”工作做細做實，真正試出方法、試出成效，試出特色，更好地服務醫(yī)療機構(gòu)和患者，我局結(jié)合石家莊市三級醫(yī)療機構(gòu)多、群眾需求強、待遇情況復雜的具體情況，按照“統(tǒng)一標準，規(guī)范程序，機構(gòu)自愿，試點先行”的原則，重點從以下四個方面開展工作：

 

　　一、統(tǒng)一標準，規(guī)范流程

 

　　“預住院”是介于門診和住院之間，一種特殊的住院模式。不僅要解決“預住院”階段檢查費用如何納入報銷問題，同時還要處理好辦理預住院后因各種情況沒有實際住院等特殊情況。為此，我局聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)，對照臨床路徑、醫(yī)保政策制定了全市統(tǒng)一的“預住院”管理標準和流程。一是制作了“預住院流程圖”，具體規(guī)定了從辦理預住院手續(xù)直至出院的各項就醫(yī)流程，讓醫(yī)生和患者從一開始就“看得輕松、聽得明白”；二是明確了“預住院”管理的具體范圍和報銷政策，以及退出“預住院”模式后的報銷辦法，讓患者花錢“報得明白，心里踏實”；三是實行“一站式”結(jié)算，我們要求試點醫(yī)療機構(gòu)按照以上要求進行信息系統(tǒng)改造，實現(xiàn)“一站式”報銷，直接結(jié)算，讓老百姓不跑冤枉路；四是制定了《預住院患者知情同意書參考條款》，規(guī)定了患者享有權(quán)益和遵循義務，由醫(yī)療機構(gòu)提前告知，讓患者“自愿選擇”，避免各種糾紛。

 

　　二、細化管理，實行“四個一”

 

　　“預住院”管理承擔的任務的重要任務是探索在哪些醫(yī)療機構(gòu)、哪些科室，哪些病種適合開展，能夠最大程度提高醫(yī)療機構(gòu)床位周轉(zhuǎn)率、降低患者就醫(yī)成本。為此，我們提出了“一院一策、一病一策、一患一策”的工作思路。一是實行“一院一策”?？紤]到我市三級醫(yī)療機構(gòu)眾多、功能定位不同的特點，我們提出由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)服務能力和患者需求，自主申報病種，經(jīng)醫(yī)保部門評估通過后開展。期間，我們組織試點以外醫(yī)療機構(gòu)臨床專家，按照“公平公正、確保安全”的原則，對三家試點醫(yī)療機構(gòu)申報的148個病種進行了評估。專家從手術(shù)及治療方式的成熟度、病種的專業(yè)性及特點、覆蓋患者人群等多個維度出具了評估意見。根據(jù)專家意見，我們對9個病種予以剔除，對6個病種由醫(yī)療機構(gòu)進一步明確對應術(shù)式和準入條件，最終確定139個病種開展預住院管理，其中市人民醫(yī)院35個，醫(yī)大一院75個，省四院29個。二是實行“一病一策”。我們要求試點醫(yī)療機構(gòu)制定本院的預住院工作方案，明確內(nèi)部考核管理辦法和信息化改造方案并向醫(yī)保部門備案。尤其是要明確各個病種開展的具體科室、納入常規(guī)檢查檢驗的具體項目，擬節(jié)約的平均住院日和總住院費用等具體指標，用于自我管理和醫(yī)保部門后期評估和監(jiān)管考核。三是實行“一患一策”。醫(yī)療機構(gòu)于每月25日前，向醫(yī)保部門報送《預住院患者基礎信息月報表》，醫(yī)保部門通過對各病種開展例數(shù)、患者費用情況、以及退出預住院管理的原因進行分析，為監(jiān)督檢查、考核評估、以及下一步病種調(diào)整、試點擴面等工作提前打好基礎。

 

　　三、加強監(jiān)管，確保安全

 

　　實行“預住院”管理，既要確保“預住院”的檢查費用報銷，也要防范利用“預住院”逃避醫(yī)保費用監(jiān)管。為此，我局加強了對試點醫(yī)療機構(gòu)預住院患者的日常監(jiān)管和專項檢查，對虛假計費、過度（重復）檢查、冒名頂替、門診病人收住院等違規(guī)行為進行重點檢查，充分運用大數(shù)據(jù)分析和現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方法，每月定期對預住院患者住院情況進行全面核查，對違反相關(guān)政策的醫(yī)療行為依法依規(guī)處罰，并將違規(guī)情況納入考核評估。

 

　　四、動態(tài)管理，壓實責任

 

　　一是加強考評，壓實責任。試點之初，我局對各試點醫(yī)療機構(gòu)建立了專項檔案，每季度末就試點病種患者的實際平均住院日、住院總費用、均次住院費用、統(tǒng)籌基金支出、患者個人負擔等情況對試點醫(yī)療機構(gòu)進行評估，半年后進行總體考核，對達不到預住院預期管理目標，出現(xiàn)違規(guī)行為的醫(yī)療機構(gòu)和病種將取消試點資格。二是動態(tài)管理，適時擴面。按照《工作方案》，全市其他二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)也可根據(jù)服務能力和患者需求，選定適合的病種，申請開展預住院管理。對于符合條件的由經(jīng)辦機構(gòu)隨時批準實施。

 

　　我市“住院”試點工作開展1個多月以來，在省醫(yī)保局的大力支持下，在試點醫(yī)院的積極配合下，取得了階段性成效。目前，共有206名患者預自愿參加了“預住院”，涉及30個科室，72個病種，結(jié)算醫(yī)療費438.36萬元。經(jīng)初步分析，人均節(jié)約開支210元，平均壓縮住院2.49天，平均提高床位周轉(zhuǎn)10-15%。我們委托第三方實際調(diào)查部分患者，滿意度達到100%，初步實現(xiàn)了降低患者住院費用、加快醫(yī)療機構(gòu)床位周轉(zhuǎn)、減少醫(yī)?；鹬С龅母母镱A期。