醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。2019年，安陽市成為國家按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點城市，這幾年，安陽市迎難而上，強力推進醫(yī)保支付方式改革，在破解住院難、看病貴等問題上取得了突破性進展，實現(xiàn)了患者得實惠、醫(yī)院能發(fā)展、醫(yī)?？沙掷m(xù)，創(chuàng)造了醫(yī)保支付方式的“安陽模式”。

 

　　蹣跚上路筑牢基礎(chǔ)

 

　　安陽市是豫北地區(qū)老工業(yè)基地。截至2021年12月底，基本醫(yī)保參保434.25萬人，其中職工醫(yī)保59.93萬人，居民醫(yī)保374.32萬人。市區(qū)職工醫(yī)保41萬人，其中在職25萬人，退休16萬人，職退比為1.5∶1，全省最低，負擔(dān)重。

 

　　2019年，為解決困局，安陽市克服經(jīng)濟基礎(chǔ)弱、信息化水平低、醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量差的不利因素，逆勢而行，主動申請成為國家試點城市，開啟了DRG付費改革。

 

　　“安陽醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)同向而行，共同發(fā)力，堅持以病人為中心、堅持尊重服務(wù)臨床、堅持緊密協(xié)商溝通、堅持政策動態(tài)調(diào)整、堅持監(jiān)管方式創(chuàng)新，建立了有效的DRG付費改革工作機制。”市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人介紹。

 

　　醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)建立了評價與爭議處理機制，規(guī)范了問題處理流程，制定了第三方評審裁定管理辦法。針對特病單議病例和DRG付費中出現(xiàn)的爭議診療行為，及時受理醫(yī)療機構(gòu)提出的爭議問題，通過數(shù)據(jù)分析研判、集體討論、協(xié)商談判，消除爭議，達成共識，使爭議問題得到妥善解決。

 

　　因地制宜完善政策

 

　　面對改革中出現(xiàn)的新問題，市醫(yī)保局堅持問題導(dǎo)向，結(jié)合地方實際，因地制宜設(shè)計制度、調(diào)整政策，解決了支付改革技術(shù)難題。

 

　　為構(gòu)建完備的政策體系，市醫(yī)保局制定DRG付費實施辦法、DRG付費業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程、DRG付費病案質(zhì)量考核辦法、DRG付費考核方案、細化DRG付費相關(guān)政策方案等配套文件和管理辦法。試點醫(yī)療機構(gòu)也制定了成本控制、績效考核等與DRG付費相適應(yīng)的各項政策制度，如市人民醫(yī)院制訂了DRG付費下臨床路徑管理方案、成本管理方案和績效考核方案，安陽地區(qū)醫(yī)院專門制定了DRG付費管理辦法，市腫瘤醫(yī)院制定了病案質(zhì)控管理有關(guān)規(guī)定，安鋼總醫(yī)院制訂了DRG付費實施方案等。

 

　　不僅要制度設(shè)計貼合實際，還要合理分配化解難題。安陽市實施醫(yī)?；痤A(yù)算、結(jié)余共享的辦法，住院基金實行區(qū)域總額預(yù)算，不再細分到每家醫(yī)療機構(gòu)，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)形成博弈關(guān)系，推動醫(yī)療機構(gòu)提高要素使用效率。針對急診危急搶救、住院天數(shù)大于60天、費用極高、新技術(shù)應(yīng)用和治療不同疾病院內(nèi)轉(zhuǎn)科等特殊病例，經(jīng)專家評議、協(xié)商談判，確定單議病例結(jié)算費用，鼓勵新技術(shù)應(yīng)用及收治重患病人，方便病人院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療。同時，市醫(yī)保局建立結(jié)算“結(jié)余分享、超支分擔(dān)”機制，對單個病例結(jié)余部分按一定比例留用，對超支病例按比例進行適當(dāng)補償，具體比例由醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)基金運行情況共同測算確定，力爭每個病例的補償都不低于醫(yī)療成本，防止醫(yī)療服務(wù)不足和推諉較重患者。

 

　　“我們通過擴展醫(yī)保結(jié)算清單、集采與DRG聯(lián)動、醫(yī)共體與DRG協(xié)同等辦法，同向發(fā)力，探索更優(yōu)化的改革方案。”市醫(yī)保局負責(zé)人介紹。

 

　　醫(yī)保難題得到解決

 

　　三年的DRG實際付費，實現(xiàn)了醫(yī)、保、患三方共贏，達到了群眾得實惠、醫(yī)院能發(fā)展、基金可持續(xù)的目標。

 

　　解決了住院難問題。如今，試點醫(yī)療機構(gòu)擺脫了總額控制的制約，醫(yī)保根據(jù)收治病人的數(shù)量及難易程度按DRG付費，有效解決了參保職工住院難的問題，醫(yī)療機構(gòu)也得到長足發(fā)展。2021年，安陽市DRG付費總體結(jié)算率100.4%，29家試點醫(yī)院中12家結(jié)算率超過100%，最高為109.7%。據(jù)了解，市人民醫(yī)院2021年度住院次均費用下降1500元，醫(yī)療收入減少1億元，但通過結(jié)構(gòu)調(diào)整，藥占比下降，醫(yī)療服務(wù)收入占比上升，增加可支配收入4103萬元。

 

　　緩解了看病貴問題。2021年，安陽市成為河南省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購總額唯一實現(xiàn)下降的地級市，市區(qū)14家試點醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用為10468元，較改革前2018年的11080元下降5.52%，實現(xiàn)了三年次均費用零增長；單位權(quán)重實際醫(yī)療費用從2019年10862.35元下降到2021年8227.14元，參?；颊邆€人負擔(dān)率下降了2%。安陽市醫(yī)療費用不合理快速增長勢頭得到有效遏制，看病貴的問題得到了有效緩解。以冠脈支架為例，2021年市區(qū)7家醫(yī)療機構(gòu)使用冠脈支架3362人次6198個，次均住院費用27814元，較2020年45988元下降18174元，僅此一個病組就讓醫(yī)療費用減少6100萬元。

 

　　守住了救命錢。醫(yī)保基金是人民群眾的看病錢、救命錢，一定要管好用好。安陽市堅持適應(yīng)DRG付費改革多種形式基金監(jiān)管，取得了明顯效果。通過創(chuàng)新監(jiān)管方式，聘請第三方機構(gòu)監(jiān)管，成立醫(yī)?；鸬谌綄徍朔?wù)中心，提供DRG付費審核、基金運行風(fēng)險預(yù)警、醫(yī)保反欺詐監(jiān)管等服務(wù)，實行績效激勵機制，按檢查出的違規(guī)金額進行比例激勵付費，確保了醫(yī)?；鸢踩侠硎褂谩?jù)統(tǒng)計，三年來，安陽市共追回醫(yī)保基金9473萬元。另外，安陽市擴大監(jiān)控范圍，開展智能審核，形成醫(yī)療違規(guī)行為監(jiān)控—懲罰—整改的長效機制。2020年、2021年，安陽醫(yī)保統(tǒng)籌基金共結(jié)余近10億元，基金運行持續(xù)穩(wěn)定，守住了人民群眾的救命錢。

 

　　安陽市通過三年的DRG付費改革，真正實現(xiàn)了患者得實惠、醫(yī)院能發(fā)展、基金可持續(xù)。2021年12月，安陽市被國家醫(yī)保局確定為DRG付費示范點，成為醫(yī)保系統(tǒng)工作交流的“打卡地”，被譽為“安陽模式”。（中共安陽市委宣傳部供稿 通訊員 許美美 惠海良）