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國家醫(yī)保局公布,2022耗材支付方式改革重點

發(fā)布時間: 2022-7-11 0:00:00瀏覽次數(shù): 437
摘要:
  帶量采購、DRG/DIP重點工作公布
 
  日前,國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務總局聯(lián)合發(fā)布《關于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(下稱《通知》),文件明確了2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關工作。
 
  《通知》指出,要堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”原則,盡力而為、量力而行,統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度綜合保障效能,科學合理確定基本醫(yī)保保障水平。穩(wěn)定居民醫(yī)保住院待遇水平,確保政策范圍內基金支付比例穩(wěn)定在70%左右。
 
  嚴格按照《貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動方案(2021-2023年)》要求,2022年底前實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)制度框架統(tǒng)一,40%統(tǒng)籌地區(qū)完成清單外政策的清理規(guī)范。堅持穩(wěn)扎穩(wěn)打、先立后破,統(tǒng)籌做好資金并轉和待遇銜接,促進功能融合。推動實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。
 
  逐步規(guī)范統(tǒng)一省內基本醫(yī)保門診慢特病病種范圍等政策。加強統(tǒng)籌協(xié)調,按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向,穩(wěn)步推進省級統(tǒng)籌,職工醫(yī)保和居民醫(yī)??煞诸愋蜇炌七M。
 
  完善醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目管理。持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革,扎實落實《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》,加快推進DRG/DIP支付方式改革,覆蓋轄區(qū)至少40%統(tǒng)籌地區(qū)。
 
  完善醫(yī)療機構和零售藥店醫(yī)療保障定點管理,加強“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保管理,暢通復診、取藥、配送環(huán)節(jié)。
 
  帶量采購方面,要全方位、多層次推進藥品、醫(yī)用耗材集采工作,統(tǒng)籌協(xié)調開展國家組織和省際聯(lián)盟集采。
 
  2022年底國家和省級(或跨省聯(lián)盟)集采藥品品種數(shù)累計不少于350個,高值醫(yī)用耗材品種累計達到5個以上。做好集采結果落地實施和采購協(xié)議期滿接續(xù)工作,落實好醫(yī)保基金預付、支付標準協(xié)同、結余留用等配套政策。
 
  提升完善醫(yī)藥集采平臺功能,強化績效評價,提高公立醫(yī)療機構網(wǎng)采率,推廣線上結算。穩(wěn)妥有序推進深化醫(yī)療服務價格改革試點,指導督促統(tǒng)籌地區(qū)做好2022年調價評估及動態(tài)調整工作。
 
  啟動醫(yī)藥價格監(jiān)測工程,編制醫(yī)藥價格指數(shù),強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管,持續(xù)推進醫(yī)藥價格和招采信用評價制度實施。
 
  此外,全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺已建立完成,《通知》強調,要持續(xù)推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺深化應用,充分發(fā)揮平臺效能。全面深化業(yè)務編碼標準維護應用,建立標準應用的考核評估機制。
 
  建立完善的信息系統(tǒng)運維管理和安全管理體系,探索建立信息共享機制。發(fā)揮全國一體化政務服務平臺、商業(yè)銀行、政務應用等渠道作用,在跨省異地就醫(yī)備案、醫(yī)保電子憑證激活應用等領域探索合作機制。
 
  監(jiān)管方面,繼續(xù)開展打擊欺詐騙保專項整治行動,不斷拓展專項整治行動的廣度和深度。完善醫(yī)保部門主導、多部門參與的監(jiān)管聯(lián)動機制,健全信息共享、協(xié)同執(zhí)法、聯(lián)防聯(lián)動、行刑銜接和行紀銜接等工作制度,推進綜合監(jiān)管結果協(xié)同運用,形成一案多查、一案多處、齊抓共管的基金監(jiān)管工作格局。
 
  要按要求做好基金預算績效管理工作,完善收支預算管理。綜合人口老齡化、慢性病等疾病譜變化、醫(yī)藥新技術應用、醫(yī)療費用增長等因素,開展基金收支預測分析,健全風險預警、評估、化解機制及預案,切實防范和化解基金運行風險。
 
  分散到統(tǒng)一,耗材支付方式定調
 
  帶量采購、DRG/DIP改革、全國醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一……醫(yī)療系統(tǒng)正掀起一場指數(shù)級改革。在這場改革里,耗材遴選、采購、配備、使用、支付、結算等環(huán)節(jié)被一一重塑。
 
  去年11月,國家醫(yī)保局發(fā)布“《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法(征求意見稿)》和《醫(yī)保醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”命名規(guī)范(征求意見稿)》公開征求意見的公告”(以下簡稱《公告》)。
 
  《公告》提出,國務院醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)保支付范圍內的耗材統(tǒng)一實行準入管理,制定國家基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。
 
  國務院醫(yī)療保障行政部門負責建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)用耗材醫(yī)保準入管理制度。制定醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼規(guī)則、耗材通用名分類標準、評價規(guī)則及指標體系、醫(yī)保準入流程、醫(yī)保支付標準的確定規(guī)則等,對各省落實國家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄及醫(yī)保支付標準確定等工作實施監(jiān)督管理。
 
  省級醫(yī)療保障行政部門執(zhí)行國家統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄,按照醫(yī)保支付標準的確定規(guī)則制定本行政區(qū)域內的支付標準。省級醫(yī)療保障行政部門負責指導、監(jiān)督轄域內各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄和省級支付標準等。
 
  鼓勵省級醫(yī)療保障部門之間采取區(qū)域聯(lián)盟或協(xié)作區(qū)域等形式,制定聯(lián)盟或區(qū)域內醫(yī)保醫(yī)用耗材支付標準。
 
  國務院醫(yī)療保障行政部門通過制定《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄》(以下簡稱《耗材目錄》)確定醫(yī)用耗材支付范圍。綜合考慮醫(yī)用耗材的功能作用、臨床價值、費用水平、醫(yī)?;鸷蛥⒈H说某惺苣芰Φ纫蛩?,對《耗材目錄》進行動態(tài)調整。
 
  確定及調整《耗材目錄》的程序,主要包括確定調整規(guī)則、企業(yè)申報、專家評審、公布結果等。國務院醫(yī)療保障行政部門制定《耗材目錄調整方案》并向社會公示。
 
  國務院醫(yī)療保障部門組織臨床、醫(yī)用耗材管理、醫(yī)保管理、衛(wèi)生技術評估、經(jīng)濟學等方面的專家,根據(jù)評價規(guī)則和指標體系對符合申報條件的醫(yī)用耗材進行評審。通過評審的醫(yī)用耗材,獨家品種進入談判環(huán)節(jié),根據(jù)談判結果確定是否納入《耗材目錄》。非獨家品種按程序直接納入《耗材目錄》。
 
  納入《耗材目錄》的醫(yī)用耗材,必須具備臨床必需、價格合理、安全有效等特點。
 
  健全目錄退出機制。原則上非治療性康復器具、臨床價值不高、價格失信的醫(yī)用耗材不得納入《耗材目錄》。評估安全性、經(jīng)濟性風險大于收益的,醫(yī)療器械主管部門撤銷、吊銷、注銷醫(yī)療器械注冊、批準文件的,有關部門列入負面清單的醫(yī)用耗材,經(jīng)專家評審后原則上直接調出《耗材目錄》。
 
  此外,國家基本醫(yī)用耗材支付實行醫(yī)保通用名管理。在依照國務院醫(yī)療保障行政部門醫(yī)用耗材編碼規(guī)則進行分類的基礎上,按照以學科、用途、功能為核心,兼顧材質和特征,充分考慮不同學科分類的差異性,依據(jù)功能和效果相近、支付標準管理趨同的原則,將具有醫(yī)保耗材編碼的耗材進行分類合并,形成醫(yī)保通用名。
 
  醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”由國務院醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一制定、調整和發(fā)布。
 
  “醫(yī)保通用名”命名,依據(jù)醫(yī)保醫(yī)用耗材分類(三級分類+通用名+材質和特征),原則上以三級分類名稱前置,根據(jù)醫(yī)保管理需要選取必要的材質和特征參數(shù)后置,形成“醫(yī)保通用名”。如:血管介入材料中的三級分類“冠脈藥物洗脫支架”,取其必要材質特征,“醫(yī)保通用名”命名為“冠脈藥物支架(合金)”。
 
  基于醫(yī)保醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫注冊備案信息,以一級分類為主線,依據(jù)醫(yī)用耗材的功能和臨床醫(yī)用特點,借鑒國家藥監(jiān)部門醫(yī)療器械通用名稱命名規(guī)則,分類編制“醫(yī)保通用名”命名規(guī)則。
 
  按照??坪牟姆耐ㄓ煤牟模瑔渭Q服從通用名稱、全面覆蓋、避免重復的要求,做到大類內統(tǒng)一、大類間協(xié)調銜接。如:兩個醫(yī)用耗材產品“配內窺鏡用氣管支架”、“配導絲用氣管支架”,根據(jù)產品材質特征趨同原則,“醫(yī)保通用名”均為“氣管支架(金屬/覆膜)”
 
  建立“醫(yī)保通用名”目錄,關聯(lián)相關數(shù)據(jù)庫,統(tǒng)一適用于醫(yī)保、準入、采購、支付、監(jiān)管等應用場景,實現(xiàn)多職能通用,多部門共享。
 
  飛檢進行時,醫(yī)保監(jiān)管強度升級
 
  全國藥耗監(jiān)管水平正在整體升級,而此時此刻,一場波及全國的飛行檢查正在進行當中。
 
  5月31日,國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布《關于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》,決定在全國范圍內組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。
 
  檢查時間范圍為2020年1月1日以來。檢查對象為全國范圍內定點醫(yī)療機構、縣區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機構,視情況可延伸檢查相關機構和參保人。
 
  7月8日,國家醫(yī)?;痫w行檢查黑龍江啟動會在哈爾濱召開,這標志著2022年度全國醫(yī)?;痫w行檢查正式啟動。
 
  會上提到,本組飛行檢查將持續(xù)10天左右,將對2家醫(yī)療機構中納入醫(yī)?;鹬Ц斗秶难和肝鲋委?、高值醫(yī)用耗材(骨科、心內科)使用等情況開展檢查,對通過偽造醫(yī)學文書、虛構醫(yī)藥服務項目等方式騙取醫(yī)?;鸬男袨檫M行嚴厲打擊。
 
  根據(jù)檢查內容,針對定點醫(yī)療機構,將重點檢查:基金使用內部管理情況,財務管理情況,病歷相關資料管理情況,藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況,和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用)、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產品等行為。
 
  針對醫(yī)保經(jīng)辦機構,將重點檢查:異地就醫(yī)備案及直接結算、門診慢特病待遇認定、手工報銷、與醫(yī)療機構費用審核和結算支付情況,基金“收支兩條線”執(zhí)行和會計核算情況,對參保人享受醫(yī)療保障待遇、定點醫(yī)藥機構協(xié)議履行等核查情況。
 
  今年5月,國家醫(yī)保局發(fā)布《2021年度醫(yī)?;痫w行檢查情況公告》。內容顯示,在去年的飛行檢查中,被檢查的68家定點醫(yī)療機構,50家存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目問題,涉嫌違法違規(guī)金額9646萬元,占涉嫌違法違規(guī)總金額的19%;
 
  54家存在超醫(yī)保支付限定用藥、無資質開展診療服務、藥品耗材進銷存不符、虛記收費以及其他不合理收費等問題,涉嫌違法違規(guī)金額9794萬元,占涉嫌違法違規(guī)總金額的19.5%。
 
  “飛檢是地方醫(yī)保監(jiān)管的一次‘破冰行動’。由上級醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一組織、異地派員、交叉檢查、臨時通知、直奔現(xiàn)場,不僅可以有效避免當?shù)仡I導 ‘打招呼’,本地醫(yī)保工作人員泄密,而且可以幫助地方查辦‘關系大戶’。”中國政法大學教授張卿曾撰文指出。
 
  手段革新之下,破除權力護城河的利劍日漸鋒利,耗材支付方式改革也將進入新的階段。