242類(lèi)醫(yī)用耗材進(jìn)醫(yī)保，按乙類(lèi)管理

 

　　6月28日，河北省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于在省本級(jí)開(kāi)展將部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍試點(diǎn)的通知》，決定在省本級(jí)開(kāi)展將部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍試點(diǎn)工作。

 

　　根據(jù)通知內(nèi)容，省本級(jí)參保人在省本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、省本級(jí)參保人零星報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用納入試點(diǎn)范圍。

 

　　《通知》指出，新增支付項(xiàng)目和耗材。將50項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和242類(lèi)醫(yī)用耗材納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，按照乙類(lèi)管理。限價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以限價(jià)價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；限價(jià)的醫(yī)用耗材，以限價(jià)價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　據(jù)賽柏藍(lán)器械觀察，限價(jià)的醫(yī)用耗材多為高值醫(yī)用耗材，限價(jià)價(jià)格在1千元到5萬(wàn)元不等。

 

 

　　此外，將上浮費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍?！逗颖笔〕鞘泄?a href=" http:/www.pharmnet.com.cn/search/template/yljg_index.htm">醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》規(guī)定“手術(shù)項(xiàng)目（編碼為330000000）價(jià)格可向上浮動(dòng)15%”，對(duì)于上浮部分按照主項(xiàng)目類(lèi)別支付。

 

　　要規(guī)范省本級(jí)醫(yī)保診療項(xiàng)目及耗材先行自付政策。在執(zhí)行《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》和《河北省另收費(fèi)一次性物品管理目錄（2021版）》政策及限價(jià)基礎(chǔ)上，“甲類(lèi)”診療項(xiàng)目及耗材，不設(shè)定個(gè)人先行自付比例，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付；“乙類(lèi)”診療項(xiàng)目及耗材，參保人先行自付10%，參加公務(wù)員補(bǔ)助（或10%補(bǔ)充）人員，先行自付部分個(gè)人不負(fù)擔(dān)；“丙類(lèi)”或“自費(fèi)類(lèi)”診療項(xiàng)目及耗材，全部由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)。

 

　　《通知》中還強(qiáng)調(diào)，省醫(yī)保局將加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材的監(jiān)督檢查力度，對(duì)患者自費(fèi)比例高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)耗材多、不合理使用自費(fèi)項(xiàng)目等情況，適時(shí)約談相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人，必要時(shí)全省通報(bào)。

 

　　據(jù)了解，上述通知將于2022年7月1日起執(zhí)行，試點(diǎn)期為半年。

 

　　國(guó)家基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄將出臺(tái)

 

　　醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入規(guī)則不同于藥品。

 

　　此前，全國(guó)大部分地區(qū)高值耗材主要依托診療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保支付管理，只有少數(shù)地區(qū)按耗材種類(lèi)制定了單獨(dú)的醫(yī)保準(zhǔn)入目錄。2020年，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》，提出對(duì)耗材采用目錄準(zhǔn)入管理。

 

　　去年11月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》，在廣泛征求各方意見(jiàn)的基礎(chǔ)上對(duì)前述文件進(jìn)行了修改，并研究起草了《醫(yī)保醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”命名規(guī)范（征求意見(jiàn)稿）》。

 

　　其中釋放醫(yī)用耗材管理多項(xiàng)重大信號(hào)：

 

　　▍信號(hào)1：范圍確立，這些醫(yī)用耗材將被納入醫(yī)保支付

 

　　醫(yī)用耗材的支付管理應(yīng)遵循以下原則：

 

　　堅(jiān)持保障基本，盡力而為，量力而行，合理確定支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)；

 

　　堅(jiān)持自主申報(bào)、動(dòng)態(tài)調(diào)整、逐步統(tǒng)一，將臨床價(jià)值高、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)良的醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍；

 

　　堅(jiān)持積極穩(wěn)妥、公開(kāi)透明、分級(jí)管理，不斷提升醫(yī)保醫(yī)用耗材管理科學(xué)化、規(guī)范化水平。

 

　　▍信號(hào)2：分散到統(tǒng)一，建立全國(guó)統(tǒng)一耗材醫(yī)保準(zhǔn)入管理制度

 

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)醫(yī)保支付范圍內(nèi)的耗材統(tǒng)一實(shí)行準(zhǔn)入管理，制定國(guó)家基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。

 

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)建立健全全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入管理制度。制定醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼規(guī)則、耗材通用名分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)規(guī)則及指標(biāo)體系、醫(yī)保準(zhǔn)入流程、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定規(guī)則等，對(duì)各省落實(shí)國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)確定等工作實(shí)施監(jiān)督管理。

 

　　國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受?chē)?guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)委托承擔(dān)國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄調(diào)整的具體實(shí)施工作。

 

　　省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定規(guī)則制定本行政區(qū)域內(nèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)。省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督轄域內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄和省級(jí)支付標(biāo)準(zhǔn)等。

 

　　統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)落實(shí)國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄和省級(jí)支付標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)保協(xié)議加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)用耗材使用的審核、監(jiān)督和支付管理等，按規(guī)定及時(shí)結(jié)算和支付醫(yī)保費(fèi)用，并承擔(dān)具體的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)、信息報(bào)送等工作。

 

　　鼓勵(lì)省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)之間采取區(qū)域聯(lián)盟或協(xié)作區(qū)域等形式，制定聯(lián)盟或區(qū)域內(nèi)醫(yī)保醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　▍信號(hào)3：目錄來(lái)了！制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》

 

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)通過(guò)制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《耗材目錄》）確定醫(yī)用耗材支付范圍。綜合考慮醫(yī)用耗材的功能作用、臨床價(jià)值、費(fèi)用水平、醫(yī)保基金和參保人的承受能力等因素，對(duì)《耗材目錄》進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

 

　　確定及調(diào)整《耗材目錄》的程序，主要包括確定調(diào)整規(guī)則、企業(yè)申報(bào)、專(zhuān)家評(píng)審、公布結(jié)果等。國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)制定《耗材目錄調(diào)整方案》并向社會(huì)公示。

 

　　建立企業(yè)（含醫(yī)用耗材備案人、注冊(cè)人，下同）申報(bào)制度。符合條件的企業(yè)，根據(jù)《耗材目錄》調(diào)整工作安排，按規(guī)定自愿向國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障部門(mén)提交相關(guān)資料。

 

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障部門(mén)組織臨床、醫(yī)用耗材管理、醫(yī)保管理、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的專(zhuān)家，根據(jù)評(píng)價(jià)規(guī)則和指標(biāo)體系對(duì)符合申報(bào)條件的醫(yī)用耗材進(jìn)行評(píng)審。通過(guò)評(píng)審的醫(yī)用耗材，獨(dú)家品種進(jìn)入談判環(huán)節(jié)，根據(jù)談判結(jié)果確定是否納入《耗材目錄》。非獨(dú)家品種按程序直接納入《耗材目錄》。

 

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)公布目錄調(diào)整結(jié)果，發(fā)布《耗材目錄》，同步明確管理要求。

 

　　《耗材目錄》按照國(guó)家醫(yī)保耗材通用名管理。結(jié)構(gòu)主要包括凡例和目錄兩部分。凡例是對(duì)《耗材目錄》的編排格式、名稱(chēng)和編碼規(guī)范、支付范圍等的解釋和說(shuō)明。目錄包括編號(hào)、通用名稱(chēng)、功能分類(lèi)、醫(yī)保編碼、支付范圍、計(jì)價(jià)單位、支付標(biāo)準(zhǔn)、備注等。

 

　　納入《耗材目錄》的醫(yī)用耗材，必須具備臨床必需、價(jià)格合理、安全有效等特點(diǎn)。

 

　　健全目錄退出機(jī)制。原則上非治療性康復(fù)器具、臨床價(jià)值不高、價(jià)格失信的醫(yī)用耗材不得納入《耗材目錄》。評(píng)估安全性、經(jīng)濟(jì)性風(fēng)險(xiǎn)大于收益的，醫(yī)療器械主管部門(mén)撤銷(xiāo)、吊銷(xiāo)、注銷(xiāo)醫(yī)療器械注冊(cè)、批準(zhǔn)文件的，有關(guān)部門(mén)列入負(fù)面清單的醫(yī)用耗材，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審后原則上直接調(diào)出《耗材目錄》。

 

　　建立目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)用耗材保障需求、醫(yī)?；鸬氖罩闆r、承受能力、目錄管理重點(diǎn)等因素，確定耗材目錄調(diào)整的范圍。

 

　　▍信號(hào)4：實(shí)行醫(yī)保通用名管理

 

　　國(guó)家基本醫(yī)用耗材支付實(shí)行醫(yī)保通用名管理。在依照國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)醫(yī)用耗材編碼規(guī)則進(jìn)行分類(lèi)的基礎(chǔ)上，按照以學(xué)科、用途、功能為核心，兼顧材質(zhì)和特征，充分考慮不同學(xué)科分類(lèi)的差異性，依據(jù)功能和效果相近、支付標(biāo)準(zhǔn)管理趨同的原則，將具有醫(yī)保耗材編碼的耗材進(jìn)行分類(lèi)合并，形成醫(yī)保通用名。

 

　　醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)統(tǒng)一制定、調(diào)整和發(fā)布。

 

　　“醫(yī)保通用名”命名，依據(jù)醫(yī)保醫(yī)用耗材分類(lèi)（三級(jí)分類(lèi)+通用名+材質(zhì)和特征），原則上以三級(jí)分類(lèi)名稱(chēng)前置，根據(jù)醫(yī)保管理需要選取必要的材質(zhì)和特征參數(shù)后置，形成“醫(yī)保通用名”。如：血管介入材料中的三級(jí)分類(lèi)“冠脈藥物洗脫支架”，取其必要材質(zhì)特征，“醫(yī)保通用名”命名為“冠脈藥物支架（合金）”。

 

　　基于醫(yī)保醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫(kù)注冊(cè)備案信息，以一級(jí)分類(lèi)為主線，依據(jù)醫(yī)用耗材的功能和臨床醫(yī)用特點(diǎn)，借鑒國(guó)家藥監(jiān)部門(mén)醫(yī)療器械通用名稱(chēng)命名規(guī)則，分類(lèi)編制“醫(yī)保通用名”命名規(guī)則。

 

　　按照專(zhuān)科耗材服從通用耗材，單件名稱(chēng)服從通用名稱(chēng)、全面覆蓋、避免重復(fù)的要求，做到大類(lèi)內(nèi)統(tǒng)一、大類(lèi)間協(xié)調(diào)銜接。如：兩個(gè)醫(yī)用耗材產(chǎn)品“配內(nèi)窺鏡用氣管支架”、“配導(dǎo)絲用氣管支架”，根據(jù)產(chǎn)品材質(zhì)特征趨同原則，“醫(yī)保通用名”均為“氣管支架（金屬/覆膜）”

 

　　建立“醫(yī)保通用名”目錄，關(guān)聯(lián)相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)一適用于醫(yī)保、準(zhǔn)入、采購(gòu)、支付、監(jiān)管等應(yīng)用場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)多職能通用，多部門(mén)共享。

 

　　▍信號(hào)5：一視同仁，集采非中選產(chǎn)品支付標(biāo)準(zhǔn)不得高于同類(lèi)中選產(chǎn)品

 

　　醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)的確定，應(yīng)綜合考慮參?；颊呋踞t(yī)療需求、臨床使用實(shí)際情況、基金承受能力，應(yīng)發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，著力提升醫(yī)保基金使用效能。

 

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)制定《耗材目錄》時(shí)，要結(jié)合目錄準(zhǔn)入談判、集中帶量采購(gòu)等工作，同步確定談判準(zhǔn)入和集中帶量采購(gòu)的醫(yī)保醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)。

 

　　新增通用名下的獨(dú)家品種原則上通過(guò)談判確定首次醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。談判成功的，按照談判結(jié)果確定支付標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)可對(duì)部分價(jià)格昂貴、對(duì)基金影響大的品種開(kāi)展準(zhǔn)入談判，談判成功的在全國(guó)范圍內(nèi)納入支付范圍。

 

　　納入集中帶量采購(gòu)范圍的醫(yī)用耗材，根據(jù)集中帶量采購(gòu)結(jié)果確定和調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)類(lèi)別相同、功能相近醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的逐步統(tǒng)一。中選產(chǎn)品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按照中選價(jià)格確定，非中選產(chǎn)品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不得高于類(lèi)別相同、功能相近中選產(chǎn)品的最高中選價(jià)格。

 

　　非談判或未納入集采范圍的醫(yī)用耗材，省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)逐步確定支付標(biāo)準(zhǔn)，未確定支付標(biāo)準(zhǔn)前，各地暫根據(jù)現(xiàn)行政策支付。

 

　　國(guó)家和省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)可根據(jù)集中帶量采購(gòu)、耗材實(shí)際供應(yīng)及使用等情況及時(shí)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于有明確支付協(xié)議期限的耗材，支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整周期要與協(xié)議周期相銜接。

 

　　如遇市場(chǎng)環(huán)境發(fā)生較大變化、支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際交易價(jià)格相差過(guò)大等必要情況時(shí)，應(yīng)對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

 

　　▍信號(hào)6：這些品種將被取消掛網(wǎng)

 

　　醫(yī)保醫(yī)用耗材的具體支付方式原則上由省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)或統(tǒng)籌地區(qū)確定。鼓勵(lì)各地將目錄內(nèi)醫(yī)用耗材納入按病種分值付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)等打包支付范圍。

 

　　在省級(jí)支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，各統(tǒng)籌地區(qū)可統(tǒng)籌考慮基金承受能力等因素合理確定支付比例。

 

　　參?；颊呤褂脙r(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)用耗材，各統(tǒng)籌地區(qū)要以實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格為基礎(chǔ)確定支付比例。參保患者使用價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)用耗材，由各統(tǒng)籌地區(qū)綜合考慮支付標(biāo)準(zhǔn)、基金承受能力等因素，確定適宜的支付比例。

 

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)定點(diǎn)協(xié)議等方式保持患者負(fù)擔(dān)水平總體穩(wěn)定，避免過(guò)度增加患者負(fù)擔(dān)。

 

　　參?；颊呤褂脙r(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的耗材，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員保障參保患者的知情同意權(quán)；

 

　　對(duì)實(shí)際價(jià)格與支付標(biāo)準(zhǔn)差距較大的品種，省級(jí)醫(yī)保部門(mén)可對(duì)掛網(wǎng)價(jià)格超出支付標(biāo)準(zhǔn)較多、且競(jìng)爭(zhēng)及供應(yīng)充分的產(chǎn)品，在掛網(wǎng)等環(huán)節(jié)予以不同程度的約束，直至取消掛網(wǎng)。

 

　　▍信號(hào)7：明確目錄內(nèi)醫(yī)用耗材支付要求

 

　　參保人使用《耗材目錄》內(nèi)醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用，同時(shí)符合以下條件的，可由基本醫(yī)?；鹬Ц叮?/div>