5月17日，中共中央紀律檢查委員會官方網(wǎng)站發(fā)布《新聞故事|嚴查超量藥品套醫(yī)?！罚恼聝热蒿@示，通過調取藥品“進銷存”臺賬與醫(yī)保刷卡記錄數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)務人員違規(guī)套取醫(yī)?；鸬男袨?，作為典型案件予以曝光。

 

　　事實上，今年以來中共中央紀律檢查委員會官方網(wǎng)站已經多次發(fā)文，明確打擊醫(yī)藥腐敗、嚴管醫(yī)保違法違規(guī)行為：5月16日，《深夜警鈴牽出“衡南社保基金案”——斬斷伸向百姓養(yǎng)老錢的黑手》，《深入整治群眾身邊腐敗和不正之風——舉一反三靶向糾治民生痛點》；5月13日，《廣西：糾治醫(yī)療衛(wèi)生領域腐敗和作風問題》；2月28日，《深度關注|讓行賄者寸步難行》……一系列大案要案彰顯了國家守住老百姓救命錢的監(jiān)管“紅線”。

 

　　近幾個月來，醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)加大對行賄腐敗、醫(yī)保騙保、帶金銷售行為的監(jiān)管。業(yè)內分析認為，以往帶金銷售的主要對象，諸如醫(yī)療機構管理者、科室主任、藥品/器械采購負責人，如今已經成為監(jiān)管聚焦的主要群體，面對新時期政策高壓態(tài)勢，醫(yī)藥企業(yè)必須思考規(guī)范營銷行為，構建合規(guī)商務體系，傳統(tǒng)粗暴的“帶金銷售”模式必將土崩瓦解。

 

 

　　隨著國家對于藥品器械合規(guī)監(jiān)管力度逐步趨嚴，醫(yī)療領域的反腐行動也持續(xù)擴大。仔細閱讀《新聞故事|嚴查超量藥品套醫(yī)保》，不難發(fā)現(xiàn)國家對醫(yī)療領域腐敗和作風問題的監(jiān)管目標，已經下沉到基層醫(yī)療的“毛細血管”。

 

　　今年年初江蘇省灌南縣的一次醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管專項監(jiān)督檢查行動中，檢查人員發(fā)現(xiàn)了蹊蹺。

 

　　該縣某醫(yī)務室藥品“進銷存臺賬登記顯示近一年的時間里，阿莫西林膠囊進庫150盒，醫(yī)保刷卡卻顯示249盒；葡萄糖注射液進庫180瓶，醫(yī)保刷卡747瓶……

 

　　 “部分藥品的醫(yī)保刷卡使用量明顯高于庫存，明明藥庫沒有這么多的數(shù)量，怎么還能購買？”“多刷這么多藥量，而且不止一種藥品超量了，這會是誤操作？”

 

　　面對檢查人員的質問，陳某知道瞞不住了，便道出實情：因為醫(yī)務室工作需要經常加班，陳某就授意醫(yī)務人員多刷藥品數(shù)量來套取費用，用于發(fā)放加班費。

 

　　最終，該醫(yī)務室被暫停醫(yī)?；鸾Y算6個月，并退回全部違規(guī)費用。因未能履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任，醫(yī)務室負責人陳某受到政務警告處分，衛(wèi)生院院長劉某因未能履行審核職責受到政務警告處分。

 

　　這只是眾多醫(yī)療腐敗案件中的一個縮影。懲治腐敗，既要“拍蒼蠅”，更要“打老虎”。

 

　　兩年前，“安徽太和縣多家醫(yī)院騙保案”震驚全國，年住院九次、把醫(yī)?；甬?ldquo;唐僧肉”的不法行為，撕開了醫(yī)療機構騙保亂象的遮羞布。

 

　　隨后，國家衛(wèi)健委、公安部等九部門對外發(fā)布《2020年糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風工作要點》明確，嚴肅查處收取醫(yī)藥耗材企業(yè)回扣行為。

 

　　國家衛(wèi)健委主任馬曉偉強調，嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為，鞏固醫(yī)藥流通領域糾風成效，堅決清理行業(yè)亂象。自此之后，一輪接一輪的醫(yī)療合規(guī)監(jiān)管措施推向全國，并在多地查處重大違法違規(guī)案件：

 

　　2021年4月，海南省人民醫(yī)院違規(guī)使用的醫(yī)保資金約5400萬元；

 

　　2021年5月，遵義市第一人民醫(yī)院重復收費、多記費用、套餐式檢查、重復用藥等違規(guī)結算醫(yī)?；鹦袨?，涉及醫(yī)?；鸺s1558萬元；

 

　　2022年3月，重慶警方破獲以“住院治療不要錢”為由哄騙看病老人的重大騙取醫(yī)?；鸢?，抓獲犯罪嫌疑人7人，涉案金額500余萬元。

 

　　業(yè)內人士指出，長期以來醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管圍繞重點單位、重點科室，緊盯重點人群、關鍵崗位，醫(yī)療反腐整治違規(guī)行為的關鍵點聚焦在藥械遴選、私自采購、開單提成、過度使用、先使用后入庫、商業(yè)統(tǒng)方等違規(guī)違法行為，集中力量整治濫用、冒用、虛記、錯記等不合理使用耗材行為和過度使用、定向使用、無指征使用等不合理用藥行為。

 

　　由于醫(yī)保欺詐騙保具有普遍性、多發(fā)性的特點，一直以來都是醫(yī)藥產業(yè)監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)。

 

　　今年4月，“武漢同濟醫(yī)院騙保被罰5900萬”登上輿論熱搜，這是國家醫(yī)保局成立以來，其官方網(wǎng)站上唯一一例單獨通報案情的騙保案例，被業(yè)內人士認為國家吹響基金監(jiān)管的號角。

 

　　國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司負責人此前公開表示，醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，任何違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，損害的都是全體參保人的權益，醫(yī)保部門將以“零容忍”的態(tài)度嚴肅查處。

 

　　另據(jù)最新消息，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺已經全面建立并將快速落地，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務編碼標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)規(guī)范統(tǒng)一、經辦服務統(tǒng)一，實現(xiàn)國家、省、市、縣四級醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享，醫(yī)保與多部門和醫(yī)療機構、藥店等單位的信息共享。

 

　　市場人士分析指出，不論院內還是院外市場，只要在醫(yī)保支付體系內，一切數(shù)據(jù)將可以做到“有跡可循、有據(jù)可查”，這必將促使任何違法違規(guī)行為“無所遁形”。

 

　　除此之外，國家醫(yī)保局正在加速推進DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革落地，這也是通過支付端嚴厲監(jiān)控不合理醫(yī)療行為的有力武器。截止去年年底，全國已有30個DRG試點城市，71個城市啟動了DIP付費試點。

 

　　不難看出，在支付改革、醫(yī)?？刭M、帶量采購、合規(guī)監(jiān)管等政策擊出組合拳之后，相關部門出臺的監(jiān)管措施正在環(huán)環(huán)相扣，傳統(tǒng)簡單粗暴的營銷模式將很難再有生存空間。

 

 

　　隨著醫(yī)保合規(guī)監(jiān)管趨嚴，與騙保行為同樣將遭到監(jiān)管部門嚴打的還有帶金銷售模式。

 

　　帶金銷售是醫(yī)療領域長期存在的腐敗現(xiàn)象，為使自家的藥品或耗材能夠順利進院或產生更多增量，醫(yī)藥代表常以承諾回扣、送達禮金等方式，賄賂或買通相關負責人。

 

　　業(yè)界普遍認為，帶金銷售在擾亂正常醫(yī)藥購銷秩序的同時，也大幅增加了醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的費用，進而間接導致“看病難、看病貴”等民生問題的發(fā)生。

 

　　為遏制帶金銷售這一醫(yī)療領域的腐敗歪風，今年以來，國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、中紀委等監(jiān)管部門均曾發(fā)文點名，多措并舉打擊該灰色行為。

 

　　2月11日，國務院新聞辦公室舉行深化藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購改革進展國務院政策例行吹風會。國家醫(yī)療保障局副局長陳金甫在會上指出，將通過不斷完善措施，特別是將供應、質量、信用等相關因素納入集采規(guī)則，從體制機制上凈化醫(yī)藥流通的生態(tài)環(huán)境。

 

　　國家集采被業(yè)內視為解決藥品價格虛高、整治醫(yī)藥市場秩序的有效手段。截止目前，前五批六輪國采共納入化藥218個，加上第六批胰島素專項國采納入的6個采購組、81個產品，總共采購234種藥品，涉及金額占公立醫(yī)療機構年藥品采購總額的30%。陳金甫也在前述會議上明確指出，今年要有序進一步擴大集采范圍，隨著化學藥、中成藥、生物藥三大領域全覆蓋，沒有僥幸?guī)Ы痄N售的生存空間。

 

　　在業(yè)內看來，隨著未來所有藥品都被相繼納入集采，原來的帶金銷售模式勢必走向消亡，醫(yī)療腐敗的利益鏈條勢必將被徹底斬斷。而在集采常態(tài)化、制度化進展下，DRG/DIP支付方式的深入改革也將對院內用藥體系加以重塑，藥品的價格水分將被充分擠干，醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務行為將愈加透明清晰。

 

　　也有觀點認為，帶金銷售與手握處方權的醫(yī)生收入較低這個底層核心體制難以改革息息相關。

 

　　值得注意的是，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組已在去年10月發(fā)布《關于深入推廣福建省三明市經驗 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》。隨著政策落地，全國有望加快健全維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)療機構運行新機制，讓醫(yī)生回歸看病角色。

 

　　行業(yè)波瀾已經掀起，風朗氣清的醫(yī)藥流通生態(tài)不僅是業(yè)界的共同期待，也是大勢所趨，不能及時把握風險預警的企業(yè)終將被時代淘汰。