在國(guó)家“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”（醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療）改革縱深推進(jìn)的大背景下，醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體）自2010年萌芽至今，已在全國(guó)形成了具有不同合作模式及特色的醫(yī)療聯(lián)合方式。醫(yī)聯(lián)體模式的推開不僅有利于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將分級(jí)診療落實(shí)到具體工作中，也在藥品集采大環(huán)境下為產(chǎn)品未中選企業(yè)破局提供了思考的方向。

 

 

　　2010年，原上海市衛(wèi)生局發(fā)布《關(guān)于本市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見》的通知，探索構(gòu)建以醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系。2011年，上海首個(gè)“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”簽約啟動(dòng)，此后，醫(yī)聯(lián)體逐漸在全國(guó)鋪開。

 

　　自2017年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》起，醫(yī)聯(lián)體進(jìn)入蓬勃發(fā)展階段。2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局發(fā)布《關(guān)于開展城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》，并印發(fā)118個(gè)城市醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)名單。2021年，國(guó)家衛(wèi)生健康委以福建省三明市為典型案例，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)聯(lián)體在分級(jí)診療體系中的重要作用，即通過(guò)橫向或縱向整合資源的方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的高效利用。

 

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2021年11月，全國(guó)已有205個(gè)地級(jí)市及以上城市開展了相關(guān)工作，共出現(xiàn)不同形式在醫(yī)聯(lián)體近1500組。從地域分布上看，華東地區(qū)參與醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量最多，占全國(guó)已知總量的40%；單個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）層面，北京參與醫(yī)聯(lián)體的機(jī)構(gòu)數(shù)量為全國(guó)之首；華南地區(qū)，廣東省單個(gè)醫(yī)聯(lián)體平均覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最多；西北地區(qū)，僅陜西省是主要的醫(yī)聯(lián)體參與省份，該省主要合作模式是以西安市為主要牽頭地區(qū)組成松散型醫(yī)聯(lián)體，輻射省內(nèi)大部分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

 

　　以牽頭醫(yī)院所在省份進(jìn)行歸類，全國(guó)有26個(gè)省份通過(guò)不同類型的醫(yī)聯(lián)體合作方式執(zhí)行分級(jí)診療。其中，以江蘇、山東、浙江為首的幾個(gè)省份建立了組數(shù)最多的醫(yī)聯(lián)體。江蘇省醫(yī)聯(lián)體及跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟數(shù)量均位列第一，107組醫(yī)聯(lián)體共覆蓋醫(yī)院920家，75組跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟共覆蓋醫(yī)院483家。在107組醫(yī)聯(lián)體中，三級(jí)醫(yī)院牽頭占主導(dǎo)（81家），并逐漸出現(xiàn)下沉趨勢(shì)，少數(shù)二級(jí)醫(yī)院也成為牽頭醫(yī)院。同時(shí)，這些牽頭的二級(jí)醫(yī)院又都以不同形式參與了由三級(jí)醫(yī)院牽頭的醫(yī)聯(lián)體中，實(shí)現(xiàn)了“傳幫帶”效應(yīng)。

 

　　此外，從已經(jīng)開展各類分級(jí)診療的全國(guó)3萬(wàn)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)看，有20%的機(jī)構(gòu)參與至少2個(gè)醫(yī)聯(lián)體，這些機(jī)構(gòu)平均參與3個(gè)醫(yī)聯(lián)體，合作模式多種多樣。其中，單家醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體數(shù)量超過(guò)5個(gè)的102家醫(yī)院中，大多為全國(guó)綜合實(shí)力排名靠前的大三甲醫(yī)院，這些醫(yī)院更多地結(jié)合自身學(xué)術(shù)特色，利用分級(jí)診療的利好政策推進(jìn)醫(yī)療體建設(shè)。

 

　　目前，全國(guó)單家醫(yī)院參與不同類型醫(yī)聯(lián)體數(shù)量最多的前三家醫(yī)院是：北京中日友好醫(yī)院，牽頭或參與共計(jì)14個(gè)醫(yī)聯(lián)體、10個(gè)跨區(qū)域聯(lián)盟；上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院，牽頭或參與共計(jì)15個(gè)醫(yī)聯(lián)體、4個(gè)跨區(qū)域聯(lián)盟以及1個(gè)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)；江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院，參與14個(gè)跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟，是全國(guó)跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟參與數(shù)量最多的醫(yī)院。

 

 

　　醫(yī)聯(lián)體主要包括以下4種形式（詳見圖1）。

 

 

 

　　由三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室組成一個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體。通常以合作方式作為劃分依據(jù)，一般可分為緊密型、半緊密型、松散型及未定型（詳見圖2）。

 

 

　　緊密型合作特色是由牽頭的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一對(duì)下轄醫(yī)聯(lián)體成員進(jìn)行管理，這種合作方式也是常規(guī)醫(yī)聯(lián)體合作的最終目標(biāo)；松散型是目前全國(guó)大部分醫(yī)聯(lián)體正處于的過(guò)渡階段，通常仍以每家醫(yī)院各自獨(dú)立運(yùn)營(yíng)管理為主要方式。根據(jù)目前已知情況來(lái)看，緊密型醫(yī)聯(lián)體平均1家牽頭醫(yī)院管理約10家下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而對(duì)于松散型來(lái)說(shuō)，這一數(shù)目接近20家。

 

 

　　以專科合作為特色，通過(guò)打破區(qū)域間的限制形成的聯(lián)盟合作；通常以全國(guó)學(xué)術(shù)帶頭單位或多家學(xué)術(shù)單位牽頭的專業(yè)合作方式。

 

　　在跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟的醫(yī)聯(lián)體合作模式下，出現(xiàn)了針對(duì)不同治療領(lǐng)域（專?。┑穆?lián)盟。在已知的聯(lián)盟類型中，以心血管疾病、婦幼?？啤⒛[瘤及神經(jīng)類科室的?？坡?lián)盟較為普遍。其他領(lǐng)域，如內(nèi)分泌、影像醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷科、皮膚科的聯(lián)盟也正在發(fā)展（詳見圖3、圖4）。

 

 

 

　　從排名靠前的幾個(gè)主要?？坡?lián)盟類型來(lái)看，呼吸和婦幼兩大?？扑采w的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最多，平均1個(gè)專科聯(lián)盟可覆蓋到近40家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，真正打破了區(qū)域、醫(yī)院類型的限制。

 

 

　　該模式強(qiáng)調(diào)以遠(yuǎn)程協(xié)作的方式進(jìn)行合作，主要針對(duì)慢病或常見病進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診，大多數(shù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)參與該類合作，但該合作方式較為松散。

 

 

　　由縣區(qū)公立醫(yī)院牽頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，社區(qū)（村）衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)一體化管理模式，通常以緊密型醫(yī)共體形式出現(xiàn)。

 

　　以?？坡?lián)盟為例，2017年底，由國(guó)家心血管病中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院發(fā)起的國(guó)家心血管病中心高血壓專病醫(yī)聯(lián)體啟動(dòng)。截至2021年底，該醫(yī)聯(lián)體已覆蓋全國(guó)31個(gè)省級(jí)行政區(qū)，參與的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有上千家。作為跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟的特色組成，該醫(yī)聯(lián)體通過(guò)國(guó)家級(jí)、省級(jí)、地市級(jí)、社區(qū)四級(jí)協(xié)作體系的聯(lián)合管理，實(shí)現(xiàn)了區(qū)域醫(yī)療資源共享、專業(yè)診療資質(zhì)和基層疾病與健康管理業(yè)務(wù)能力的提升。對(duì)于腫瘤?？漆t(yī)聯(lián)體而言，目前牽頭醫(yī)院都是三級(jí)醫(yī)院，以大型綜合性醫(yī)院、?？菩歪t(yī)院為主。?？祁愋吐?lián)盟的醫(yī)聯(lián)體，既有利于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)院開展雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)資源共享，又可一定程度上解決輻射范圍內(nèi)腫瘤患者醫(yī)療資源缺乏，因病返貧的問(wèn)題。

 

 

　　通過(guò)研究藥品集采政策、醫(yī)聯(lián)體發(fā)展情況，筆者認(rèn)為，在醫(yī)聯(lián)體快速發(fā)展不斷推動(dòng)分級(jí)診療進(jìn)程的當(dāng)下，藥企可以通過(guò)“雙下沉”等方式搶占下沉市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)集采大環(huán)境下的破局，甚至還能通過(guò)重新梳理產(chǎn)品組合實(shí)現(xiàn)捆綁效益。

 

　　 “雙下沉”，即人員下沉，比如設(shè)立縣域團(tuán)隊(duì)進(jìn)行業(yè)務(wù)拓展；資金下沉，企業(yè)應(yīng)更多考慮合理的業(yè)務(wù)資金分配，根據(jù)不同產(chǎn)品的業(yè)務(wù)策略進(jìn)行區(qū)分，從一線城市轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)到下沉市場(chǎng)。還可以通過(guò)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療用藥及設(shè)備、為下沉市場(chǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善醫(yī)療環(huán)境等方式，加強(qiáng)與醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院及其下轄醫(yī)院的合作，以進(jìn)一步拓展發(fā)展空間。

 

　　結(jié)合《長(zhǎng)期處方管理規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）來(lái)看，非集采中選品種仍有可挖掘的潛在發(fā)展空間?！兑?guī)范》明確了長(zhǎng)處方的管理以及長(zhǎng)處方的適用人群、藥品目錄和開具機(jī)構(gòu)的要求。同時(shí)規(guī)定，長(zhǎng)處方適用于“臨床診斷明確、用藥方案穩(wěn)定、依從性良好、病情控制平穩(wěn)、需長(zhǎng)期藥物治療的慢性病患者”，并要求各地根據(jù)實(shí)際情況制定長(zhǎng)處方藥品目錄。另外，《規(guī)范》第十四條提出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具長(zhǎng)期處方，鼓勵(lì)優(yōu)先選擇國(guó)家基本藥物、國(guó)家組織集中采購(gòu)中選藥品以及國(guó)家醫(yī)保目錄藥品。”

 

　　與此前的征求意見稿相比，《規(guī)范》將“優(yōu)先選擇”前添加了“鼓勵(lì)”二字，對(duì)長(zhǎng)處方的目錄不再是強(qiáng)制性的要求使用基藥和集采中選藥品。這意味著雖然基藥和集采中選藥品是長(zhǎng)處方的藥品目錄主要來(lái)源，但是未入圍的原研藥和其他藥品在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋找替代渠道的可能性仍然存在。也就是說(shuō)，大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于自身藥劑師和醫(yī)師資質(zhì)不夠而受到的“限制”可得到“解除”——能夠借助醫(yī)聯(lián)體上級(jí)單位處方開具/遠(yuǎn)程開方的支持，將部分非集采中選產(chǎn)品應(yīng)用在基層。

 

　　所以，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入主要來(lái)自藥品的現(xiàn)狀下，隨著《規(guī)范》的落地，許多城市不僅不會(huì)推動(dòng)處方外流，還會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品銷售，進(jìn)一步加大了醫(yī)聯(lián)體和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用非集采中選藥品的機(jī)會(huì)。

 

　　縱觀醫(yī)聯(lián)體在全國(guó)的分布及發(fā)展趨勢(shì)，基于合作類型多樣化、輻射面廣、聯(lián)合模式下運(yùn)營(yíng)復(fù)雜等特點(diǎn)，藥企需通過(guò)篩選合適的產(chǎn)品管線，針對(duì)醫(yī)聯(lián)體的不同情況，因地制宜地開展業(yè)務(wù)下沉。在整體業(yè)務(wù)計(jì)劃的過(guò)程中，需注意以下幾點(diǎn)：重點(diǎn)關(guān)注并優(yōu)先布局在政策上支持和鼓勵(lì)發(fā)展醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體的地區(qū)；利用自身優(yōu)勢(shì)，尋找領(lǐng)域?qū)＜?，協(xié)同專家進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)內(nèi)的實(shí)地調(diào)研與學(xué)術(shù)覆蓋；優(yōu)化產(chǎn)品組合方案，針對(duì)不同類型的醫(yī)聯(lián)體及下轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求提供產(chǎn)品及定制化的合作方案；形成以醫(yī)聯(lián)體為單位目標(biāo)的區(qū)域銷售團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)術(shù)覆蓋。

 

　　藥企在幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成以緊密型醫(yī)聯(lián)體為載體的，集管理、責(zé)任、服務(wù)、利益于一體的共同體后，才能最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體效益的最大化，從而打破藥品集采大環(huán)境下的業(yè)務(wù)限制。

 

　　 （數(shù)據(jù)來(lái)源：艾昆緯分析整理，數(shù)據(jù)收集截至2021年11月底，艾昆緯供稿）