對于我國獨有的產品中成藥，一方面，西醫(yī)開具中成藥的資格受到限制；另一方面，中成藥在醫(yī)療機構的使用受到限制。在一些西醫(yī)醫(yī)院，中成藥遭遇“限、控、停”的窘境，甚至“一刀切”式的停用。筆者認為，這是涉及中成藥如何進入西醫(yī)醫(yī)療機構的DRG/DIP付費方案的難題。

 

　　事實上，中成藥如何進入西醫(yī)醫(yī)療機構的DRG/DIP付費方案，可謂中成藥藥企2022年的最大挑戰(zhàn)。

 

 

 

　　國家對中醫(yī)藥處方越來越要求規(guī)范化。

 

　　對于西醫(yī)開具中成藥處方，根據(jù)2019年7月1日國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局發(fā)布的《關于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》，除中醫(yī)類別的醫(yī)師以外的其他類別的醫(yī)師，“經過不少于1年系統(tǒng)學習中醫(yī)藥專業(yè)知識并考核合格后，遵照中醫(yī)臨床基本的辨證施治原則，可以開具中成藥處方”。即要求具備中醫(yī)藥知識體系的西醫(yī)才能處方中成藥。

 

　　對于中藥飲片，更是要求只有“取得省級以上教育行政部門認可的中醫(yī)、中西醫(yī)結合、民族醫(yī)醫(yī)學專業(yè)學歷或學位的，或者參加省級中醫(yī)藥主管部門認可的2年以上西醫(yī)學習中醫(yī)培訓班（總學時數(shù)不少于850學時）并取得相應證書的，或者按照《傳統(tǒng)醫(yī)學師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法》有關規(guī)定跟師學習中醫(yī)滿3年并取得《傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師證書》”的才可以處方。

 

 

　　合規(guī)化一方面可以減少中成藥的濫用；但另一方面，現(xiàn)實中一些醫(yī)療機構（特別是一些西醫(yī)醫(yī)院）對中成藥的管理采取“一刀切”的方式，中成藥在醫(yī)療機構終端的使用遭遇“限、控、停”的窘境，例如決定產品進入醫(yī)院的醫(yī)院藥事委員會直接把中成藥淘汰在外，從準入上直接放棄了中成藥。這導致一些過往治療已經有實際臨床用藥經驗且被患者認可的中成藥+西藥方案，在未得到總結和推廣之時就在西醫(yī)醫(yī)院被“停用”了。

 

 

　　根據(jù)2021年11月國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，在2019-2021年試點基礎上，按2022年、2023年、2024年三年進度安排。以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）為單位，分別啟動不少于40%、30%、30%的統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP支付方式改革并實際付費。統(tǒng)籌地區(qū)啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現(xiàn)符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構全面覆蓋，每年進度應分別不低于40%、30%、30%。統(tǒng)籌地區(qū)啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現(xiàn)DRG/DIP付費醫(yī)療機構病種全面覆蓋，每年進度應分別不低于70%、80%、90%。

 

　　這意味著所有病種采取DRG/DIP付費是大勢所趨。

 

 

　　針對中成藥，根據(jù)2021年12月國家醫(yī)療保障局、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》，“中醫(yī)醫(yī)療機構可暫不實行按疾病診斷相關分組（DRG）付費，對已經實行DRG和按病種分值付費的地區(qū)，適當提高中醫(yī)醫(yī)療機構、中醫(yī)病種的系數(shù)和分值，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務特點和優(yōu)勢。對康復醫(yī)療、安寧療護等需長期住院治療的中醫(yī)優(yōu)勢病種，可按床日付費。探索對治療周期長、風險可控、需持續(xù)治療的中醫(yī)病種，開展日間中醫(yī)醫(yī)療服務，實施按病種付費，合理確定付費標準，國家統(tǒng)一制定日間病房的病種目錄”。由此可見，中成藥在中醫(yī)醫(yī)療機構的使用短期內是不受影響的。

 

　　然而，中成藥如何進入西醫(yī)醫(yī)療機構的DRG/DIP付費方案，對于中成藥藥企來說，是2022年不得不面對的大挑戰(zhàn)。

 

　　01、爭取進入西醫(yī)的指南共識，但需要臨床依據(jù)

 

　　已經進入醫(yī)保目錄的中成藥，如果是2020年以后通過醫(yī)保談判目錄新增進入醫(yī)保目錄的，可以充分利用“雙通道”藥品管理機制進入醫(yī)療機構；進入基本藥物目錄的中成藥，可以通過基本藥物目錄在醫(yī)療機構使用比例的要求和“1+X”用藥模式進入醫(yī)療機構；非上述類別的中成藥醫(yī)保產品，基本只能靠自己的渠道拓展能力開發(fā)醫(yī)院。非醫(yī)保中成藥通常只能在院外藥房銷售，藥品費用通常是患者自費，受DRG/DIP影響較小。

 

　　西藥進入DRG/DIP的依據(jù)通常是指南共識，以及各醫(yī)院多年的實際用藥經驗總結的各醫(yī)院個性化臨床路徑。對于中成藥來說，進入西醫(yī)的指南共識，則需要有臨床依據(jù)。

 

　　02、新上市中成藥，已有與一線西藥對比研究

 

　　新上市的中成藥往往都有臨床試驗數(shù)據(jù)，有的是采取與一線西藥的對比研究。

 

　　以2022年1月10日國家藥監(jiān)局附條件批準上市的1.2類創(chuàng)新藥淫羊藿素軟膠囊（申報名為阿可拉定）為例。該藥用于不適合或患者拒絕接受標準治療，且既往未接受過全身系統(tǒng)性治療的、不可切除的肝細胞癌，患者外周血復合標志物滿足以下檢測指標的至少兩項：AFP≥400ng/mL；TNF-α<2.5pg/mL；IFN-γ≥7.0pg/mL。

 

 

　　其一，針對中國晚期肝細胞癌患者的異質性、多與乙肝病毒相關、基礎疾病復雜而嚴重，以及體質較差等臨床特征，在Ⅰ、Ⅱa/Ⅱb期臨床試驗的基礎上，2017年9月研發(fā)方開展了阿可拉定對比中藥制劑華蟾素的Ⅲ期臨床試驗（登記號CTR20170667），采用了復合生物標志物適應性富集設計，計劃入組312例，已經入組晚期肝細胞癌共283例。經過統(tǒng)計分析，在2020年12月30日期中分析時，由獨立數(shù)據(jù)監(jiān)查委員會（IDMC）判定晚期患者富集人群達到了預設的主要研究終點，該研究富集人群的主要療效終點總生存期（OS）達到了預設的優(yōu)效界值。

 

　　其二，2017年9月，研發(fā)方還啟動了阿可拉定對比索拉非尼一線治療PD-L1陽性晚期肝細胞癌受試者的有效性與安全性的多中心隨機開放性Ⅲ期臨床試驗，計劃入組200例，實際入組89例。

 

　　目前，敢與一線西藥做對照的中成藥不多，與一線中藥做對照的也不多，大部分的Ⅲ期試驗還是按注冊要求做安慰劑對照。

 

　　03、中西藥聯(lián)合用藥，需要怎樣的臨床證據(jù)？

 

　　西醫(yī)治療時，不少適應癥是采取聯(lián)合用藥治療，中西藥的聯(lián)合用藥想要進入DRG/DIP，首先要有臨床證據(jù)。臨床證據(jù)的建立，是基于現(xiàn)有的臨床方案調研目前臨床未滿足的需求，設定中成藥和西藥聯(lián)用能夠解決未滿足的臨床需求的臨床研究。這需要對適應癥進行充分調研，中成藥在整個聯(lián)合用藥的方案中所起到的作用可能是“補位”和預防。

 

　　需要考慮的是，醫(yī)保部門對這樣的臨床研究的認可度，因為注冊上市所需要的臨床研究的入組設定和人數(shù)不一定完全等同于臨床應用的真實世界的數(shù)據(jù)。

 

　　此外，目前已經有非常廣泛的臨床用藥經驗的心血管、兒童感冒、康復等相關適應癥的中西藥聯(lián)合用藥，能不能直接進入各醫(yī)院的DRG/DIP目錄？還是必須CDE批準相關聯(lián)合用藥方案才能進入DRG/DIP？企業(yè)主體所啟動的臨床研究、真實世界數(shù)據(jù)或藥物經濟學研究，會被醫(yī)保部門認可嗎？

 

　　分析咸達藥海數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，國內中成藥廠家目前啟動和西藥聯(lián)合用藥的Ⅲ期和Ⅳ期臨床的試驗并不多。對于中成藥和西藥聯(lián)合用藥，相關試驗方案中明確提到具體化學藥通用名的只有安徽省天康藥業(yè)的復方黃黛片：2016年，啟動與甲磺酸伊馬替尼聯(lián)合對慢性髓細胞白血病輔助治療的Ⅲ期臨床；2018年，啟動與維甲酸聯(lián)合治療急性早幼粒細胞白血病的Ⅳ期臨床。

 

　　04、附條件上市且進入醫(yī)保談判目錄者，能否進DRG/DIP？

 

　　還值得關注的是，對于中成藥和天然藥物附條件上市的，還需要繼續(xù)完成相關上市后研究工作。對于這類中成藥，若已進入醫(yī)保談判目錄，是否就能進入DRG/DIP呢？