醫(yī)保改革換擋再提速。9月15日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議、通過(guò)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，要及時(shí)將臨床價(jià)值高、患者獲益明顯的藥品納入醫(yī)保支付范圍，加大引入商保力度，推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)藥協(xié)同改革。國(guó)務(wù)院正多措并舉落實(shí)2020年3月發(fā)布的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，核心目標(biāo)之一就是到2030年全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

 

　　基于此，創(chuàng)新保障模式被賦予新內(nèi)涵。尤其是城市型普惠補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“普惠保”），作為社商融合型創(chuàng)新產(chǎn)品近兩年以燎原的速度風(fēng)靡全國(guó)。截至2021年9月，已有140余款普惠保產(chǎn)品覆蓋近30個(gè)省，雖然因各地經(jīng)濟(jì)水平、商保發(fā)展程度不同，普惠保也存在差異，但實(shí)現(xiàn)商保與基本醫(yī)保有效錯(cuò)位互補(bǔ)的底網(wǎng)正在越織越密。

 

 

 

　　國(guó)家醫(yī)保基本原則是廣覆蓋、低水平、保基本，因而很多新藥、新材料很難快速納入保障范圍，民眾對(duì)更高醫(yī)療需求與目前保障水平之間存在矛盾。極重病患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，仍是大病救助的重中之重、難中之難。

 

　　“十四五”期間實(shí)現(xiàn)極重病應(yīng)救盡救的時(shí)機(jī)基本具備。普惠保因定位罹患重大疾病、存在大額醫(yī)療費(fèi)用的患者提供費(fèi)用補(bǔ)償，具有低門檻、高保額、價(jià)格惠民等特點(diǎn)而備受關(guān)注。目前共有“保費(fèi)用型普惠險(xiǎn)（如南京寧惠保）”“保藥品型普惠險(xiǎn)（如海南特藥險(xiǎn)）”“保費(fèi)用+保藥品+重疾定額補(bǔ)償型普惠險(xiǎn)（如珠海大愛(ài)無(wú)疆）”“保費(fèi)用+保疾病型普惠險(xiǎn)（如廣西惠桂保）”等模式，共性在于無(wú)論老幼或是否具有既往癥均可投保及享受報(bào)銷。

 

　　如北京“普惠保”涵蓋100種高額特藥，包括75種海外特藥，合計(jì)最高保額100萬(wàn)元/年，健康人群免賠額2萬(wàn)元，給付比例60%，既往癥人群免賠額4萬(wàn)元，給付比例30%；而上海“滬惠保”住院自費(fèi)部分起付線2萬(wàn)元，非既往癥人群賠70%，既往癥人群賠50%；珠海市推出的“大愛(ài)無(wú)疆”則對(duì)37種靶向藥、免疫制劑等惡性腫瘤自費(fèi)藥補(bǔ)償時(shí)，在1萬(wàn)～30萬(wàn)間報(bào)銷90%，若帶病投保的投保人第一年報(bào)銷60%，第二年起按90%報(bào)銷。通過(guò)免賠額、賠付比例的設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)了最廣泛人群的“可保、可賠”。

 

　　珠海市醫(yī)保局局長(zhǎng)程智濤表示，錯(cuò)位互補(bǔ)是普惠保的鮮明特點(diǎn)。以珠海為例，“醫(yī)保外費(fèi)用補(bǔ)償+健康管理”是其創(chuàng)新亮點(diǎn)。如腫瘤自費(fèi)藥在制度設(shè)計(jì)上建立動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入與退出機(jī)制。在國(guó)內(nèi)有慈善援助，且在三級(jí)醫(yī)院或設(shè)有慈善援助贈(zèng)藥點(diǎn)的藥店有銷售的藥品可納入“大愛(ài)無(wú)疆”，該藥進(jìn)醫(yī)保便自動(dòng)退出；經(jīng)醫(yī)保部門和“大愛(ài)無(wú)疆”承辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合審議納入的藥品；醫(yī)保談判藥品支付范圍外的適應(yīng)癥直接納入；降價(jià)后不再進(jìn)行慈善援助，價(jià)格未增加投保人負(fù)擔(dān)的產(chǎn)品仍可保留在“大愛(ài)無(wú)疆”。所有藥企隨時(shí)申請(qǐng)，符合要求隨時(shí)準(zhǔn)入。這套“組合拳”極大緩解了“用不起好藥、新藥和救命藥”的痛點(diǎn)，為民眾建起第三重保障。

 

　　目前，“保費(fèi)用+保藥品”型普惠保最受歡迎，也極大提高了癌癥患者對(duì)創(chuàng)新療法的可及性。據(jù)介紹，珠海市患者使用免疫療法的比例比周邊城市高出5～6倍。“我國(guó)城市型普惠保提高了患者的健康保障水平，其可持續(xù)性與方案的總體設(shè)計(jì)、籌資水平、賠付標(biāo)準(zhǔn)均與三醫(yī)聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)發(fā)展有關(guān)，整體仍處于摸索階段，包括創(chuàng)新藥品的遴選、支付及其在臨床的使用與管理等都需要通過(guò)實(shí)踐來(lái)優(yōu)化。”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)如是說(shuō)。

 

 

 

　　官方數(shù)據(jù)顯示：一方面，2020年全國(guó)基本醫(yī)療支出突破2萬(wàn)億元。相較而言，商保賠付支出2921億元，普惠性商保的支出更低；另一方面，2020年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用7.23萬(wàn)億元，其中個(gè)人衛(wèi)生支出過(guò)2萬(wàn)億元。目前雖已全民醫(yī)保，但重大疾病醫(yī)療支出的比例仍待降低。

 

　　由此帶來(lái)的影響是創(chuàng)新藥可及性差。據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，2020年各類新藥銷售總額占公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品終端總銷售額的比重不到10%。納入醫(yī)保的新藥占比不足45%，醫(yī)保內(nèi)新藥實(shí)際報(bào)銷比例為50%左右。通過(guò)多元支付方支撐創(chuàng)新藥讓患者更多獲益成為當(dāng)務(wù)之急。

 

　　普惠保的全面推廣，得到了政府部門的積極支持。醫(yī)保外的費(fèi)用與防止因病返貧之間的矛盾一直有待解決，普惠保提供了另一個(gè)選擇。2019年底廣州“穗歲康”開(kāi)啟真正意義上的惠民保時(shí)代。2021年上半年廣州賠付1.84億元，案件獲賠率約為92.4%。單藥獲賠之最是一名脊索性肌萎縮癥患者，通過(guò)穗歲康理賠減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)率達(dá)69.3%。

 

　　在此準(zhǔn)入通路中，老年人群獲益明顯。如珠海市非常重視60歲以上老年人的投保問(wèn)題，目前老年人投保率47.5%。截至6月底，老年人支付費(fèi)用占珠海今年上半年項(xiàng)目支付總費(fèi)用的34%，充分體現(xiàn)了公益性特點(diǎn)。程智濤表示，“普惠保一方面給投保人減負(fù)，一方面促進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，讓投保人及時(shí)享受更高、更精準(zhǔn)的診療服務(wù)。推行‘大愛(ài)無(wú)疆’讓更多投保人提高了健康意識(shí)，且對(duì)基本醫(yī)保的擴(kuò)面也有積極作用。”

 

　　據(jù)悉，“大愛(ài)無(wú)疆”精準(zhǔn)解決大病和重癥患者高額醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2020年其超百萬(wàn)的高額費(fèi)用賠付案例中，減負(fù)率在22.33%至53.20%之間，經(jīng)過(guò)多層次綜合保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)率最低的僅7.87%。2020年珠海市有371人獲得“大愛(ài)無(wú)疆”腫瘤自費(fèi)藥項(xiàng)目補(bǔ)償，金額達(dá)2590萬(wàn)元，人均補(bǔ)償7萬(wàn)元，平均減負(fù)達(dá)87.65%。

 

　　以首個(gè)登陸中國(guó)的免疫抑制劑歐狄沃®為例，2019年3月被納入“大愛(ài)無(wú)疆”項(xiàng)目，2020年通過(guò)其腫瘤自費(fèi)藥項(xiàng)目申請(qǐng)歐狄沃®補(bǔ)償?shù)娜藬?shù)共70人，439人次，合計(jì)519.8萬(wàn)元，個(gè)人自付率僅占9.83%，此舉大大緩解了投保人費(fèi)用負(fù)擔(dān)，并為肺癌、胃癌等患者提供新選擇。如一位66歲的投保人被確診肺癌，使用歐狄沃®花費(fèi)30.44萬(wàn)元/年，通過(guò)“大愛(ài)無(wú)疆”項(xiàng)目補(bǔ)償，個(gè)人僅需支付3.9萬(wàn)元/年。此外，社會(huì)公益機(jī)構(gòu)提供的患者援助項(xiàng)目也有助于進(jìn)一步緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力，提升了患者的支付能力。據(jù)了解，在珠海、廣州、杭州、南京、大連、桂林、徐州、淄博、內(nèi)江、梅州等城市，歐狄沃®已被納入當(dāng)?shù)氐难a(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)。

 

　　針對(duì)這類新型保障模式，業(yè)界認(rèn)為，商保需更與基本醫(yī)保深度銜接。“普惠保需從理賠服務(wù)向疾病管理、健康服務(wù)延伸。同時(shí)建立商保目錄管理，在風(fēng)險(xiǎn)可控的情況下錯(cuò)位互補(bǔ)，同步使醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈獲益。”專家直言，普惠保門檻低易帶來(lái)逆選擇，存在虧損與商業(yè)不可持續(xù)的隱憂，因而需填補(bǔ)普惠保的法規(guī)空白，為多層次保障體系的建設(shè)清障。