醫(yī)藥網(wǎng)9月2日訊　普惠險(xiǎn)（即“惠民保”系列產(chǎn)品）于2020年出現(xiàn)爆發(fā)式發(fā)展。其中，特藥保障是“惠民保”的重要賣點(diǎn)，也是針對(duì)目錄外高額醫(yī)藥費(fèi)用保障缺口的重要補(bǔ)充。

 

　　目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄之外的高額醫(yī)療費(fèi)用仍是重特大疾病患者因病致貧、因病返貧的巨大隱患，治療重特大疾病、慢性病的特效藥、創(chuàng)新藥等多在醫(yī)保目錄之外。普惠險(xiǎn)的特藥保障突破了基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保基本”的限制，提供補(bǔ)充保障；與普通商業(yè)健康險(xiǎn)相比，普惠險(xiǎn)又能夠涵蓋老年人群、非健康人群，更具普適性。

 

　　本文從產(chǎn)品所包含的特藥種類、保障水平及保障效果三個(gè)方面總結(jié)市場(chǎng)上“惠民保”產(chǎn)品特藥保障的現(xiàn)狀。

 

　　據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在已上線的126款“惠民保”產(chǎn)品中，共99款產(chǎn)品提供了特藥保障，占比接近八成。從保障組合上看，大體上可以將市面上的“惠民保”產(chǎn)品分為五大類（詳見圖1），其中“目錄內(nèi)住院責(zé)任+特藥責(zé)任”的保障內(nèi)容被大多數(shù)產(chǎn)品青睞?？梢钥闯?，特藥已經(jīng)成為“惠民保”產(chǎn)品面向參保群體的重要保障。

 

 

 

 

　　 “惠民保”涵蓋特藥藥品數(shù)量大多在15～25種，平均值和中位值均為20種左右（詳見圖2）。

 

 

　　其中，“北京普惠健康保”和“樂(lè)城特藥險(xiǎn)”保障藥品種類最多，共計(jì)100種，包括75種海外特藥和25種國(guó)內(nèi)特藥。

 

　　此外，有11款產(chǎn)品包含的特藥種類超過(guò)了25種，7款產(chǎn)品的特藥種類超過(guò)30種。

 

 

　　通過(guò)對(duì)近百款保障特藥的“惠民保”產(chǎn)品進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，普惠險(xiǎn)所包含的特藥種類與產(chǎn)品的定價(jià)（籌資水平）基本不相關(guān)（表1隨機(jī)選取了不同價(jià)格區(qū)間的5款普惠險(xiǎn)產(chǎn)品）。

 

 

　　同時(shí)，“惠民保”針對(duì)特藥責(zé)任的賠償限額和給付比例，與產(chǎn)品價(jià)格同樣相關(guān)性不強(qiáng)。

 

 

 

　　大部分“惠民保”產(chǎn)品都設(shè)置了百萬(wàn)保額，但實(shí)際影響理賠效果的主要因素是賠付比例和免賠額。在賠付比例方面，九成以上的產(chǎn)品對(duì)于特藥責(zé)任給付70%及以上，超過(guò)半數(shù)產(chǎn)品將給付比例定為80%，還有極少數(shù)產(chǎn)品達(dá)到了100%的賠付比例。

 

　　普惠險(xiǎn)通常不對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)、外藥品的賠付比例區(qū)別設(shè)定，但也有產(chǎn)品進(jìn)行責(zé)任細(xì)分。例如，蚌埠市“蚌惠保”針對(duì)目錄內(nèi)和目錄外的特藥責(zé)任進(jìn)行了給付比例的區(qū)分，其中目錄內(nèi)特藥報(bào)銷100%，而目錄外則是80%的賠付比例。

 

 

　　在免賠額方面，不同于一般住院醫(yī)療責(zé)任2萬(wàn)元左右免賠額的設(shè)置，半數(shù)左右的產(chǎn)品會(huì)對(duì)特藥責(zé)任實(shí)行“0免賠”。

 

　　另外，約四分之一的產(chǎn)品實(shí)行與其他保障內(nèi)容共享免賠額的模式，即將特藥責(zé)任和一般住院醫(yī)療責(zé)任的免賠額打包在一起，以降低特藥的保障門檻。

 

 

　　除賠付比例和免賠額外，“對(duì)于有既往癥的患者是否可賠”也是衡量普惠險(xiǎn)實(shí)際保障水平的重要標(biāo)準(zhǔn)，更是“惠民保”產(chǎn)品“普惠”意義上的保障效果與普通商業(yè)健康險(xiǎn)的重要區(qū)別。

 

　　據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前共有80余款產(chǎn)品針對(duì)特藥的既往癥進(jìn)行賠付限制：其中大部分產(chǎn)品對(duì)于患有既往癥的被保險(xiǎn)人不進(jìn)行特藥賠付，小部分產(chǎn)品降低了既往癥患者的賠付標(biāo)準(zhǔn)，例如珠海市“大愛(ài)無(wú)疆”等11款產(chǎn)品對(duì)于有無(wú)既往癥的群體進(jìn)行了給付比例的區(qū)分（詳見表2）。

 

 

　　也有小部分產(chǎn)品對(duì)于特藥保障的賠付不設(shè)既往癥限制（即既往癥患者與無(wú)既往癥人群享受同等報(bào)銷比例）。此類產(chǎn)品主要具有以下特點(diǎn)：

 

　　1）產(chǎn)品價(jià)格較高。大部分產(chǎn)品都在百元及百元以上，超過(guò)了市面上絕大部分“惠民保”產(chǎn)品六七十元左右的平均水平。

 

　　2）賠付比例相對(duì)較低。除了“平安佛醫(yī)保”之外，其他針對(duì)特藥責(zé)任既往癥不做限制的產(chǎn)品給付比例均在80%以下，低于“惠民保”產(chǎn)品總體上80%左右賠付比例的中位水平。

 

　　3）政府參與程度較高。所有不將既往癥排除在特藥賠付之外的產(chǎn)品運(yùn)作均有醫(yī)保局等政府相關(guān)部門的參與。其中，紹興市“越惠保”有醫(yī)保局、財(cái)政局、稅務(wù)局、銀保監(jiān)分局4個(gè)政府部門作指導(dǎo)單位。

 

　　可以看出，放開特藥責(zé)任既往癥的賠付，需要在價(jià)格和賠付比例上作出相應(yīng)調(diào)整以控制大額支出。而醫(yī)保局等相關(guān)部門的參與將有效地幫助產(chǎn)品運(yùn)作主體防范患病人群的風(fēng)險(xiǎn)。

 

 

 

　　目前普惠險(xiǎn)保障的特藥大多針對(duì)腫瘤，少部分藥品針對(duì)罕見病的治療。

 

　　據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，普惠險(xiǎn)覆蓋率前十的特藥均為抗腫瘤藥。其中，百澤安（替雷利珠）、泰圣奇（阿替利珠）和則樂(lè)（尼拉帕利）是“惠民保”產(chǎn)品最青睞的三種藥品（詳見表3）。

 

 

　　目前“惠民保”產(chǎn)品所涵蓋的藥品適應(yīng)癥以腫瘤為主具有一定的合理性和必要性。首先，這是基于癌癥患者基數(shù)大、治療費(fèi)用高的現(xiàn)實(shí)需求。有研究顯示，2012-2014年，中國(guó)高發(fā)癌癥的患者平均治療費(fèi)用已達(dá)9739美元（根據(jù)2014年平均匯率，折合約6萬(wàn)人民幣），超過(guò)癌癥患者的全部年收入，約是中國(guó)當(dāng)年城鎮(zhèn)居民年均可支配收入的2倍。同時(shí)，中國(guó)癌癥發(fā)病率也在不斷提高。據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的官方數(shù)據(jù)，中國(guó)癌癥新發(fā)病例高達(dá)457萬(wàn)，成為全球第一。中國(guó)的癌癥發(fā)病負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都十分嚴(yán)重，但治療和藥品使用的可及性卻不能與之配套。目前，通過(guò)國(guó)談方式進(jìn)入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的數(shù)量還非常有限，2020年更新的醫(yī)保藥品目錄中僅有52種抗癌藥。結(jié)合癌癥的發(fā)病率以及治療費(fèi)用水平，多地選擇癌癥病種（適應(yīng)癥）作為醫(yī)療保障擴(kuò)圍的起點(diǎn)。

 

　　對(duì)于罕見病種而言，盡管治療罕見病的藥物同樣具有價(jià)格高昂的特點(diǎn)，但考慮到罕見病發(fā)病率極低、罕見病種數(shù)量大，在普惠險(xiǎn)推廣初期，多數(shù)專家認(rèn)為保障責(zé)任的覆蓋應(yīng)該注重投保人的獲賠感。因此，在這一階段抗癌藥物將優(yōu)先于罕見病藥物納入特藥目錄中。隨著普惠險(xiǎn)的成熟，罕見病藥物及其他重疾藥物也可根據(jù)基金運(yùn)行的實(shí)際情況陸續(xù)納入特藥目錄中。

 

 

　　大部分普惠險(xiǎn)產(chǎn)品保障的藥品都在醫(yī)保目錄之外，部分產(chǎn)品只保障醫(yī)保目錄外的特藥以起到對(duì)于社保的補(bǔ)充作用。在普惠險(xiǎn)覆蓋率前十的藥品中，有7種尚未進(jìn)入醫(yī)保目錄。此處需要說(shuō)明，“是否進(jìn)醫(yī)保目錄”是根據(jù)2021年最新版的醫(yī)保目錄進(jìn)行判定的。而絕大多數(shù)包含覆蓋率前十的另外3種已進(jìn)入醫(yī)保目錄特藥的產(chǎn)品于2020年上市，開放投保時(shí)這些藥品尚不在醫(yī)保目錄內(nèi)，屬當(dāng)時(shí)的目錄外藥品。

 

 

　　目前“惠民保”產(chǎn)品包含的特藥種類基本都是已在國(guó)內(nèi)上市的藥品，但也有個(gè)別產(chǎn)品納入了對(duì)尚未得到中國(guó)藥監(jiān)局上市審批的海外藥品的保障。

 

　　海南借助自由貿(mào)易港建設(shè)的紅利首先推出了“海南自由貿(mào)易港博鰲樂(lè)城全球特藥險(xiǎn)”（以下簡(jiǎn)稱“樂(lè)城全球特藥險(xiǎn)”）。該產(chǎn)品2020版首批藥品清單包含了49種國(guó)外特藥、21種國(guó)內(nèi)醫(yī)保外特藥；2021版又對(duì)藥品清單進(jìn)行了擴(kuò)展，增至100種，包括75種海外特藥、25種國(guó)內(nèi)醫(yī)保外特藥。在此基礎(chǔ)上，海南“惠瓊保”也納入了對(duì)于海外特藥的報(bào)銷，實(shí)行指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、指定醫(yī)師、指定藥店的“三定”管理模式。

 

　　于2021年7月26日開放投保的“北京普惠健康保”亦將海外特藥納入保障范圍，預(yù)計(jì)包含75種海外特藥。這75種特藥與海南“樂(lè)城全球特藥險(xiǎn)”的海外用藥范圍保持一致。

 

　　對(duì)于海外特藥的探索，或?qū)⒊蔀槭袌?chǎng)下一階段的討論話題。

 

　　作者：孔維政 賈宇飛 姜來(lái) 于保榮（對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院）