醫(yī)藥網(wǎng)8月25日訊　近日，PhIRDA聯(lián)合RDPAC重磅發(fā)布《多層次醫(yī)療保障體系助力人民健康和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展》報(bào)告，該報(bào)告是《構(gòu)建中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)系統(tǒng)》系列報(bào)告的第三篇，旨在從我國(guó)醫(yī)療保障體系和創(chuàng)新藥支付體系的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)出發(fā)，借鑒德國(guó)、美國(guó)、法國(guó)、澳大利亞等多個(gè)國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)和發(fā)展的成熟經(jīng)驗(yàn)，以完善中國(guó)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

 

　　本報(bào)告通過(guò)研究回答了以下三個(gè)問(wèn)題：第一，從需求層次上，商業(yè)健康險(xiǎn)（包括補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)）應(yīng)保障哪些需求？第二，從人群層次上，商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)保障哪些人群？第三，政府應(yīng)如何參與多層次醫(yī)療保障建設(shè)？

 

 

　　截止到2020年，我國(guó)基本醫(yī)保體系覆蓋13.61億人，幾乎實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，并且由單一住院統(tǒng)籌向門(mén)診、住院綜合統(tǒng)籌發(fā)展，建立了重特大疾病保障和救助制度，用藥范圍得到進(jìn)一步擴(kuò)大。

 

　　但相比發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)人均基本醫(yī)保支出較低，僅相當(dāng)于歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家的約1/10- 1/15。即使到 2025 年，若醫(yī)保支出達(dá)到約 4萬(wàn)億水平，中國(guó)的人均醫(yī)保支出仍然明顯低于發(fā)達(dá)國(guó)家。

 

　　另一方面，從2017年以來(lái)逐步建立的醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整雖然卓有成效，提升了創(chuàng)新藥的可及性，但總體來(lái)看，我國(guó)藥品費(fèi)用中創(chuàng)新藥占比并不高。數(shù)據(jù)顯示，2018年我國(guó)專利原研藥的費(fèi)用比例僅占9%，而歐美國(guó)家這一比例已經(jīng)達(dá)到了40%以上，土耳其、俄羅斯、墨西哥、巴西、印度尼西亞、南非等人均 GDP近似或低于中國(guó)的國(guó)家這一比例也超過(guò)了20%。

 

　　對(duì)于正處于“導(dǎo)入期”和“成長(zhǎng)期”初期的創(chuàng)新藥行業(yè)，也需要合理的價(jià)格水平加以保護(hù)和激勵(lì)。然而，近年來(lái)醫(yī)保通過(guò)“靈魂砍價(jià)”取得了顯著地降價(jià)效應(yīng)，同時(shí)中國(guó)的藥品專利維持時(shí)間較短，創(chuàng)新藥的成長(zhǎng)期往往較短，經(jīng)常過(guò)早出現(xiàn)微利甚至虧損現(xiàn)象，藥企難以有效彌補(bǔ)前期投入的研發(fā)成本。

 

　　所以，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系來(lái)滿足醫(yī)療健康需求勢(shì)在必行。

 

　　報(bào)告預(yù)計(jì)，商業(yè)健康險(xiǎn)將成為推動(dòng)“多層次醫(yī)療保障體系”的主要增長(zhǎng)動(dòng)力。當(dāng)前商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)正呈現(xiàn)出巨大的增長(zhǎng)趨勢(shì)：在過(guò)去的5年間，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)（包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）收入從2015年的2411億元，躍升至2019年的7066億元，年增速高達(dá)31%。

 

　　同時(shí)，政府對(duì)推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展也高度重視。2020年初，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)等13個(gè)部門(mén)聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》中明確提出了到2025年商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模力爭(zhēng)超過(guò)2萬(wàn)億元的目標(biāo)。報(bào)告預(yù)計(jì)，未來(lái)商業(yè)健康險(xiǎn)可提供衛(wèi)生總費(fèi)用中18%的來(lái)源，成為醫(yī)療保障中的主要貢獻(xiàn)方。

 

　　但報(bào)告分析顯示，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)總體保障水平不高且責(zé)任邊界不清晰，高風(fēng)險(xiǎn)和帶病人群參保困難，受到廣泛關(guān)注的城市普惠險(xiǎn)發(fā)展的可持續(xù)性也仍待時(shí)間檢驗(yàn)。在實(shí)際參保情況上，僅約40%的個(gè)人參保保費(fèi)（含企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)）限于健康人購(gòu)買，參保人群受限，且產(chǎn)品賠付較低，約為33%，對(duì)整個(gè)醫(yī)療保障體系的貢獻(xiàn)有限。

 

　　另一方面，商保與醫(yī)保邊界模糊，尤其企業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)與門(mén)診醫(yī)保重復(fù)，約75%的商業(yè)健康醫(yī)療險(xiǎn)不覆蓋醫(yī)保外的服務(wù)或藥品，同時(shí)缺乏長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品。從創(chuàng)新藥可及性保障的角度看，創(chuàng)新藥物的普及可以降低疾病帶來(lái)的社會(huì)成本，在醫(yī)保為創(chuàng)新藥主要支付方的現(xiàn)狀下，發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)等醫(yī)保以外的支付渠道，對(duì)創(chuàng)新藥的持續(xù)健康發(fā)展至關(guān)重要，但當(dāng)前商保對(duì)藥品支出的貢獻(xiàn)比例較低，且覆蓋主要以醫(yī)保目錄內(nèi)藥品為主。

 

 

　　商業(yè)健康險(xiǎn)在全球眾多國(guó)家扮演者相當(dāng)重要的作用。從需求層次保障上，根據(jù)“歐洲衛(wèi)生體系與政策觀察”對(duì)中等和高等收入國(guó)家的商業(yè)健康險(xiǎn)做出的總結(jié)，商業(yè)健康險(xiǎn)主要發(fā)揮四類作用：互補(bǔ)型商業(yè)健康險(xiǎn)、補(bǔ)充型商業(yè)健康險(xiǎn)-自付補(bǔ)充、補(bǔ)充型商業(yè)健康險(xiǎn)-醫(yī)保外補(bǔ)充、替代型商業(yè)健康險(xiǎn)。

 

　　在主要商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)上具有代表性的國(guó)家中，商業(yè)健康險(xiǎn)的主體覆蓋責(zé)任有所不同。

 

　　以美國(guó)為例，美國(guó)醫(yī)療保障體系以商業(yè)健康險(xiǎn)為主導(dǎo)，覆蓋大約55% 的人口（其中雇主險(xiǎn)占比 49%，個(gè)人險(xiǎn)占比 6%）；其次為政府主導(dǎo)的 Medicare 計(jì)劃和 Medicaid 計(jì)劃，分別覆蓋約美國(guó) 17% 和 18% 人口；另外 2% 人口的保障計(jì)劃由美國(guó)軍隊(duì)所提供；僅剩余約 8% 的人口不持有健康保險(xiǎn)計(jì)劃。

 

　　2016年，美國(guó)健康保險(xiǎn)總支出約 2.4 萬(wàn)億美元，其中商業(yè)健康險(xiǎn)支出占比 48%，Medicare 支出占比 28%，Medicaid 占比 24%。由于美國(guó)的 Medicare 保險(xiǎn)基本為全民覆蓋，與中國(guó)的社保類似。Medicare分為5種：

 

　　縱觀美國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展歷史，企業(yè)團(tuán)險(xiǎn)發(fā)揮了極為重要的作用。二戰(zhàn)之后，由于勞動(dòng)力出現(xiàn)較大短缺，以及較高的通貨膨脹，美國(guó)通過(guò)“1942 Stablization Act”限制企業(yè)為員工支付過(guò)高的工資。但是企業(yè)為員工購(gòu)買醫(yī)療福利不受限，同時(shí)可以免稅，這一階段推動(dòng)美國(guó)健康保險(xiǎn)走向以雇主為主的結(jié)構(gòu)。到1955年，美國(guó)企業(yè)團(tuán)險(xiǎn)覆蓋率提升至約70%，二戰(zhàn)前約為10%。

 

　　到1960年代，老年人、殘疾人等弱勢(shì)群體缺乏保障的問(wèn)題逐漸引起社會(huì)廣泛關(guān)注，于是通過(guò)政府介入建立基于社會(huì)保障的 Medicare 和 Medicaid，結(jié)合社?；I資加個(gè)人籌資的方式解決了這部分人群的參保問(wèn)題。

 

　　帶病人群無(wú)法參保的問(wèn)題最終也通過(guò)政府參與在2010年得到解決。2010年，美國(guó)仍有約 17.8%非老年人口沒(méi)有醫(yī)療保障，2010年奧巴馬政府推動(dòng)通過(guò)了“Affordable Patient Act”法案，這是美國(guó)自 1965 年 Medicare 和Medicaid 計(jì)劃立法后最具突破性的醫(yī)療保障法案。

 

　　總而言之，歐美國(guó)家政策在參與商業(yè)健康險(xiǎn)的方式上總體體現(xiàn)出”管辦分開(kāi)“的特點(diǎn)。在”管“方面，一般通過(guò)立法手段對(duì)醫(yī)療保障體系做明確規(guī)定。以德國(guó)為例，18 世紀(jì)末議會(huì)通過(guò)的《疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》是世界最早的醫(yī)療保障體系相關(guān)法案，規(guī)定對(duì)全體從事工業(yè)性經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的工人（農(nóng)業(yè)工人除外）實(shí)行強(qiáng)制性疾病社會(huì)保險(xiǎn)。此后德國(guó)在不同發(fā)展階段，相繼頒布《職員保險(xiǎn)法》、《第一次抑制醫(yī)療費(fèi)用法》、《醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制法》和《醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)法》等十余部有關(guān)法律 。英國(guó)、法國(guó)、荷蘭、美國(guó)、以色列、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家也主要以立法方式對(duì)醫(yī)療保障體系進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定。

 

　　歐美國(guó)家立法顆粒度較為明晰，對(duì)社保和商業(yè)健康險(xiǎn)的保障人群、范圍、鼓勵(lì)和限制政策等進(jìn)行一系列的法律規(guī)定。以澳大利亞為例，其《2007 私人健康保險(xiǎn)法》通過(guò)數(shù)百條詳細(xì)的規(guī)定，提供和激勵(lì)措施鼓勵(lì)人們購(gòu)買私人商業(yè)健康險(xiǎn)，同時(shí)規(guī)定了對(duì)私人健康險(xiǎn)產(chǎn)品的規(guī)劃。

 

　　在”辦“方面，行政部門(mén)以監(jiān)督與執(zhí)行法律條文為主。對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)的監(jiān)管主體分為三個(gè)模式：一是由金融管理部門(mén)監(jiān)管，如法國(guó)審慎監(jiān)管和處置局（ACPR）；二是在衛(wèi)生部門(mén)設(shè)置專門(mén)的商業(yè)健康險(xiǎn)管理部分，如巴西國(guó)家私人健康保險(xiǎn)監(jiān)管局（ANS）；三是由衛(wèi)生部門(mén)下屬單位統(tǒng)一管理，如美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）。

 

 

　　結(jié)合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒以及國(guó)內(nèi)專家建議，本報(bào)告從四個(gè)方面提出了建議：

 

　　在完善多層次保障的頂層設(shè)計(jì)層面。第一通過(guò)立法，進(jìn)一步厘清多層次保障中各層級(jí)的關(guān)系，首先劃清醫(yī)保的支付范圍和支付水平邊界，為商保明確發(fā)展空間，其次商業(yè)健康險(xiǎn)本身應(yīng)覆蓋多層次需求，應(yīng)對(duì)各層次需求有明確界定。第二明確商業(yè)健康險(xiǎn)的政府組織設(shè)置。

 

　　在促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展層面，建議國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部、銀保監(jiān)會(huì)積極推動(dòng)城市普惠險(xiǎn)的發(fā)展，各地方政府發(fā)揮推動(dòng)當(dāng)?shù)爻鞘衅栈蓦U(xiǎn)落地。譬如最近北京推出的城市普惠險(xiǎn)。同時(shí)，建議將臨床價(jià)值高但未納入國(guó)家醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥作為“基礎(chǔ)補(bǔ)充層”。

 

　　在完善醫(yī)?；鸬母咝褂蒙?，完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，建立價(jià)值導(dǎo)向、科學(xué)客觀、公開(kāi)透明的醫(yī)保目錄調(diào)整機(jī)制。

 

　　在促進(jìn)醫(yī)保與商保的融合聯(lián)動(dòng)上，可以從創(chuàng)新藥的支付方面進(jìn)行探索和突破。如調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行機(jī)制，在保持醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)保密的同時(shí)，允許實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并鼓勵(lì)將高于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分納入商業(yè)健康險(xiǎn)保障范圍。同時(shí)探索風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的支付模式。