醫(yī)藥網(wǎng)7月12日訊　為削減醫(yī)保開支，美國聯(lián)合健康保險(xiǎn)公司（UnitedHealthcare，UHC）自7月起將更改急診報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)，即只有被認(rèn)定為緊急情況的急診才能從UHC獲得醫(yī)保報(bào)銷。

 

　　消息一出，引起了很大轟動(dòng)。截至目前，由于遭到多位醫(yī)學(xué)專家和一些機(jī)構(gòu)的反對，其中包括美國急診醫(yī)師學(xué)院（American College of Emergency Physicians，ACEP），該策略的正式實(shí)施已延期。

 

　　那么，UHC為什么要更改急診報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)？原因在于控制醫(yī)保費(fèi)用的支出。越來越?擁擠?的醫(yī)院急診，讓商業(yè)保險(xiǎn)公司所要支出的費(fèi)用也越來越多。

 

　　但爭議點(diǎn)在于，尚無足夠證據(jù)表明，來急診科就診的患者有多少是?不急?的。此外，減少急診就醫(yī)是否就能降低醫(yī)保費(fèi)用支出，也是未知數(shù)。

 

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科主任、主任醫(yī)師朱繼紅告訴健康界，急診科?擁擠?的背后有很多因素，?不急?的患者只是一小部分原因。

 

 

　　UHC發(fā)布的這份公告宣稱自2021年7月1日起，它將使用Optum急診報(bào)銷分析工具（Optum Emergency Department Claim Analyzer，以下簡稱EDC分析工具）來判定某一次急診就診是否確實(shí)屬于緊急事件。若判定為非緊急，此次就診的報(bào)銷金額將受限，甚至可能失去報(bào)銷資格。

 

　　據(jù)了解，經(jīng)過此次調(diào)整，UHC急診評估包含了多個(gè)評判標(biāo)準(zhǔn)，包括患者的主要病因、診療服務(wù)的強(qiáng)度、患者的并發(fā)癥以及外部因素等。如果被保險(xiǎn)人的情況符合聯(lián)邦政府規(guī)定的?審慎的外行標(biāo)準(zhǔn)?（Prudent Layperson Standard，即法定標(biāo)準(zhǔn)），但經(jīng)UHC評估為非緊急，被保險(xiǎn)人可以提交一份證明。審慎的外行標(biāo)準(zhǔn)要求保險(xiǎn)公司在評估是否符合急診報(bào)銷時(shí)，需依據(jù)患者的癥狀，而不是診斷結(jié)果。

 

　　這一新策略將適用于商業(yè)醫(yī)保中的急診全額報(bào)銷，覆蓋全美多州，且適用地區(qū)預(yù)計(jì)進(jìn)一步擴(kuò)大。

 

　　據(jù)UHC2019年的一份調(diào)查報(bào)告，在商業(yè)醫(yī)保中，2/3的急診就診是可以避免的。許多急診患者的病情通過初級(jí)保健即可獲得改善，如支氣管炎、流感、惡心嘔吐和鏈球菌性咽炎。

 

　　對醫(yī)院而言，若患者選擇急診，而不是緊急護(hù)理機(jī)構(gòu)或醫(yī)生診所，那么治愈一名患者的成本會(huì)大大增加。在急診室治療初級(jí)保健即可治愈的疾病，其平均成本為2032美元（約合人民幣13151元），相當(dāng)于醫(yī)生診所治療成本的12倍。若削減過度使用急診的這部分資金消耗，UHC每年可省下320億美元（約合人民幣2071億元）。

 

　　但是，ACEP主席邁克·羅森伯格（Mark Rosenberg）對UHC的做法明確表示反對，他認(rèn)為，UHC這么做，是?希望患者來就醫(yī)之前就對潛在的緊急情況進(jìn)行自我診斷，一旦診斷失誤就對患者實(shí)施經(jīng)濟(jì)懲罰。?

 

　　過去一年，人們因擔(dān)心感染新冠病毒，已經(jīng)減少了就醫(yī)。羅森伯格說道，經(jīng)驗(yàn)表明，?患者逃避診療可能帶來破壞性影響，包括病情惡化，甚至死亡。就在疫情逐漸得以控制，我們努力讓更多人接種新冠疫苗之際，這項(xiàng)新策略將使數(shù)百萬人對尋求醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生恐懼。?

 

　　ACEP認(rèn)為，這是一個(gè)?危險(xiǎn)的決定?，是一種?恐嚇戰(zhàn)術(shù)?，?UHC的新策略直接違反了聯(lián)邦規(guī)定的『審慎的外行標(biāo)準(zhǔn)』。?

 

 

　　ACEP補(bǔ)充道，事實(shí)上很少有急診是?不急?的。該組織表示，審慎的外行標(biāo)準(zhǔn)是有其存在的理由的——就癥狀而言，緊急和非緊急疾病的重疊率高達(dá)90%，即便是醫(yī)生也無法在尚未進(jìn)行全面檢查的情況下斷定一名患者是否需要緊急治療。

 

　　對于ACEP關(guān)于急診的看法，朱繼紅也深表贊同，?急診可以說有標(biāo)準(zhǔn)，但又沒有標(biāo)準(zhǔn)。例如，大家可能覺得頭疼不是大事，但對患者而言，他很痛苦。那么，這算不算急診？?急診是癥狀學(xué)，來的患者都是?我心痛?、?我背痛?，急診醫(yī)生不能認(rèn)為他的不舒服是假的，是沒病。雖然患致命疾病的概率不高，但也不能斷定不會(huì)發(fā)生。

 

　　正如前文所說，急診急與否不是國內(nèi)急診過載的主要原因，急診滯留才是關(guān)鍵。?其實(shí)，來的患者多不是問題，問題在于床位少?；颊邅淼臅r(shí)候是‘急’的，但『不急』的時(shí)候卻走不了，占用了一部分醫(yī)療資源。?

 

　　在朱繼紅看來，國內(nèi)醫(yī)院急診過載的原因有很多：

 

　　一，急診科是分級(jí)的。他舉例說，對于來急診科就醫(yī)的創(chuàng)傷患者，很多醫(yī)院都無法完成救治任務(wù)，但人民醫(yī)院可以，因?yàn)獒t(yī)院有國家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心。正是這一原因，導(dǎo)致很多患者集中在大醫(yī)院的急診科。

 

　　?就每家醫(yī)院的能力和特長，國家醫(yī)療行政部門給出了相關(guān)信息。所以急診科并不是絕對的資源匱乏，而是大家比較信任更好的急診科，?他說道，?這個(gè)問題在其他學(xué)科中也同樣存在。?

 

　　二，學(xué)科發(fā)展細(xì)化對急診產(chǎn)生影響。上世紀(jì)90年代開始，專科愈加細(xì)化，出現(xiàn)了三級(jí)學(xué)科、四級(jí)學(xué)科甚至專病學(xué)科，三級(jí)醫(yī)院目前已經(jīng)沒有綜合科室，帶來的直接影響是，?醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)加深了，知識(shí)面變窄了。跟以前相比，?？漆t(yī)生對本專業(yè)疾病以外的了解有所弱化。?

 

　　可以肯定的是，這樣的學(xué)科發(fā)展有助于專病的深入研究，包括診斷和治療。但在現(xiàn)實(shí)場景中，有些患者的病情未經(jīng)診斷，或處于未分化狀態(tài)，或分化已完成，但有很多并發(fā)癥，這部分患者沒有可以去的科室，就只能留在急診。

 

　　朱繼紅坦言，?在沒有明確的疾病之前，在沒有明確的專業(yè)方向之前，專科是不會(huì)收的。?

 

　　三，老齡化問題愈發(fā)嚴(yán)峻。老年人身上通常不止一處疾病，可能同時(shí)患有心肌梗死、腦梗和糖尿病，有時(shí)再伴隨腎臟問題，這種情況下，很難說清應(yīng)該去哪個(gè)專科。

 

　　朱繼紅說道，?尤其是在大醫(yī)院，真正的老年醫(yī)學(xué)科是在急診。老年醫(yī)學(xué)科實(shí)際上主要收治老年慢病患者，而在急診病房和留觀室，有很多都是老年人，甚至是超高齡患者。?

 

　　四，在北京，急診留觀享有住院醫(yī)保報(bào)銷待遇。沒有了7天的限制，住院患者更愿意來到急診。

 

　　五，養(yǎng)老政策的影響。急診的床位之所以這么緊張，是因?yàn)楹芏嗷颊邅淼臅r(shí)候是?急?的，但?不急?的時(shí)候，走不了或不愿意走。

 

　　現(xiàn)如今，很多老年患者的家庭都是獨(dú)生子女，家庭看護(hù)的經(jīng)濟(jì)和人力成本均無法負(fù)擔(dān)。若送去社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，家人也有很多顧慮，包括床位不夠，費(fèi)用高，擔(dān)心看護(hù)人員不夠?qū)I(yè)等。另一方面，每年住院醫(yī)保報(bào)銷的金額也在上升，從30萬元到50萬元，尤其是對于一些特定疾病，報(bào)銷的比例和金額更高。對患者及其家屬而言，留在急診是最好的選擇。

 

　　但對急診科而言，這部分患者相當(dāng)于占用了急診資源，這才是導(dǎo)致急診“擁擠”的主要原因，?『不急』的患者會(huì)有一些，但他們只是開個(gè)處方、做個(gè)化驗(yàn)……占用的醫(yī)療資源比較少，不會(huì)占用搶救的資源，對真正的搶救影響不大。急診的入口是松的，出口是嚴(yán)的，急診滯留才是嚴(yán)重的問題。?朱繼紅說道。

 

 

　　要想解決急診過載，可以從兩方面入手，一是急診前，即降低急診就診量，二是急診后，即拓展更多床位。

 

　　UHC的做法屬于前者，這也是它此次備受詬病的原因。健康界了解到，同樣是為了降低急診就診量，UHC是為被保險(xiǎn)人限定報(bào)銷范圍，而其他保險(xiǎn)公司則是使用基于價(jià)值的護(hù)理模式（value-based care models），從而減少急診和住院患者。

 

　　例如，美國保險(xiǎn)公司哈門那（Humana）在聯(lián)邦醫(yī)保優(yōu)勢計(jì)劃（Medicare Advantage plans）中使用了價(jià)值護(hù)理模式，從而降低了疫情之前的急診住院率。價(jià)值護(hù)理包含很多方面，如預(yù)防性篩查、跟護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)以及慢病的有效管理等，能夠有效降低急診量。

 

　　針對國內(nèi)的情況，急診后的解決方案是重中之重。對此，朱繼紅給出了2條建議，?向內(nèi)優(yōu)化流程，向外尋找?guī)褪帧?向內(nèi)需利用好?？坪图痹\的留觀病房，加強(qiáng)診斷，完善檢查和治療，把能夠送往?？频幕颊弑M可能送去專科。向外則需利用好醫(yī)聯(lián)體，將短期內(nèi)不能出院，不能回家的患者進(jìn)行分流。

 

　　朱繼紅以北京為例，北京很多二級(jí)醫(yī)院已經(jīng)完成了轉(zhuǎn)型，成為?康復(fù)醫(yī)院?或?中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院?，床位的利用率也非常高，這樣他們對于收治急診患者的意愿就下降了。

 

　　因此，像北京協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院等知名大醫(yī)院選擇跟醫(yī)療資源充足但病源不足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立緊密的合作關(guān)系——大醫(yī)院將醫(yī)生或管理人員深度地遷入合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)中去。

 

　　?這么做主要是為了建立患者對合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任感，讓他們愿意去那里看病。?

 

　　以上所說大醫(yī)院與合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)合體形式受到法律保護(hù)，經(jīng)濟(jì)上也可實(shí)現(xiàn)互惠互利，但具體實(shí)施起來還存在一些困難。朱繼紅預(yù)測，鑒于患者、三級(jí)醫(yī)院和合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能從中獲益，這應(yīng)該是未來可以努力的一個(gè)方向。

 

　　對于UHC這種從醫(yī)保入手，來緩解急診過載的做法，他表示，美國的情況跟國內(nèi)不同。在美國，急診是?先治病，后付賬?，因此付不起醫(yī)療費(fèi)用的患者更容易去急診，急診對他們而言相當(dāng)于是?免費(fèi)?的。

 

　　而針對國內(nèi)急診面臨的?滯留?問題，從醫(yī)保入手確實(shí)是一個(gè)可行的方法。事實(shí)上，國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境對醫(yī)生并不友好，面對?不愿意走?的患者，實(shí)在沒辦法的情況下，只能由醫(yī)生出面，有時(shí)甚至需要訴諸法律手段，費(fèi)時(shí)又費(fèi)力。

 

　　若由醫(yī)保規(guī)定，從拿到出院證明的那一天起，醫(yī)保不再報(bào)銷住院費(fèi)用，效果應(yīng)該是立竿見影的。

 

　　?這其實(shí)是個(gè)很好的事，雖然可能會(huì)損害患者的個(gè)人利益，但不會(huì)損害他的健康利益，甚至還會(huì)改善更多人的健康利益。?朱繼紅說道。

 

　　參考資料：

 

　　1. Healthcare Dive：Hospital lobby urges UnitedHealthcare to reverse 'dangerous' ER policy

 

　　2. American College of Emergency Physician：Prudent Layperson Standard

 

　　3. Health Leaders Media：Emergency physicians call UnitedHealthcare’s ED denial policy ‘dangerous’

 

　　4. Health Payer Intelligence：UHC Changes Emergency Department Claims Evaluation Protocols