各市、州、直管市及神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局：

 

　　現(xiàn)將《按病組和病種分值付費(fèi)數(shù)據(jù)工作組工作規(guī)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

 

　　湖北省醫(yī)療保障局辦公室        

 

　　2024年11月9日           

 

　?。ù思_(kāi)發(fā)布）

 

 

 

　　第一條為持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，完善按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展和治理，以數(shù)據(jù)共享賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號(hào)）有關(guān)要求，結(jié)合工作實(shí)際，制定本規(guī)則。

 

　　第二條醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組（以下簡(jiǎn)稱“工作組”）是DRG/DIP付費(fèi)過(guò)程中醫(yī)保行政部門(mén)組織的，由醫(yī)保部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表共同組成的，支持醫(yī)保支付方式改革縱深推進(jìn)的專項(xiàng)工作機(jī)制。

 

　　第三條堅(jiān)持以人民為中心，遵循公開(kāi)公正、共建共享、協(xié)商一致的原則，切實(shí)落實(shí)工作組職責(zé)，提高工作效能，發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要作用，推動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革提質(zhì)增效。

 

　　第四條  各統(tǒng)籌地區(qū)均應(yīng)組建工作組，定期收集公布相關(guān)數(shù)據(jù)。省醫(yī)保局在各統(tǒng)籌區(qū)工作組基礎(chǔ)上，組建省級(jí)工作組，監(jiān)測(cè)全省醫(yī)保支付方式改革運(yùn)行情況，并定期做好數(shù)據(jù)分析公開(kāi)工作。

 

 

　　第五條工作組成員由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)醫(yī)藥管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、數(shù)據(jù)管理等相關(guān)工作人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表等組成。

 

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦產(chǎn)生，主要為醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)（或分管院長(zhǎng)）、財(cái)務(wù)、醫(yī)保、統(tǒng)計(jì)、病案等業(yè)務(wù)處室負(fù)責(zé)人。原則上每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可推薦2人，形成工作組成員庫(kù)。

 

　　第六條每年年初，醫(yī)保部門(mén)從成員庫(kù)中隨機(jī)抽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表進(jìn)入工作組。抽取的代表需覆蓋不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人數(shù)不少于8人，其中三級(jí)醫(yī)院不少于2人，二級(jí)醫(yī)院不少于3人，一級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不少于3人。

 

　　第七條工作組實(shí)行召集人負(fù)責(zé)制，一般由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保局醫(yī)藥管理相關(guān)工作負(fù)責(zé)同志擔(dān)任召集人。工作組中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表任期一年，原則上不連任。

 

 

　　第八條工作組召集人負(fù)責(zé)工作組的建立和日常管理，指導(dǎo)工作組開(kāi)展工作，定期召集會(huì)議，共同商討研究數(shù)據(jù)發(fā)布與應(yīng)用。

 

 

　　（一）負(fù)責(zé)DRG/DIP付費(fèi)過(guò)程中數(shù)據(jù)采集、分析、公開(kāi)等工作，促進(jìn)信息共通共享。

 

　?。ǘ┒ㄆ谙蚨c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“亮家底”，包括醫(yī)?；疬\(yùn)行、總額預(yù)算、DRG/DIP付費(fèi)、結(jié)算清算、結(jié)余留用等信息，提高醫(yī)保工作的透明度。

 

　?。ㄈ┘訌?qiáng)數(shù)據(jù)應(yīng)用與分析，有條件的地區(qū)可以定期形成數(shù)據(jù)分析簡(jiǎn)報(bào)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)。

 

　?。ㄋ模┦占t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于數(shù)據(jù)分析、共享公開(kāi)，以及支付方式改革等方面的意見(jiàn)建議。

 

　　（五）醫(yī)保部門(mén)明確的其他情況。

 

　　第十條工作組建立數(shù)據(jù)定期公開(kāi)機(jī)制，通過(guò)月告知、季公布、年通報(bào)等方式，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)數(shù)據(jù)分析結(jié)果。

 

　　第十一條每月月度結(jié)算完成后，通報(bào)以下信息：

 

　?。ㄒ唬┥显箩t(yī)療機(jī)構(gòu)病例入組情況；

 

　?。ǘ┙Y(jié)算清單上傳情況、清單質(zhì)控情況；

 

　　（三）月結(jié)算情況等。

 

　　第十二條定期做好數(shù)據(jù)匯總分析，每季度第二個(gè)月通報(bào)上季度以下信息：

 

　?。ㄒ唬└麽t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)?；鹗褂?、區(qū)域總額預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度等情況；

 

　?。ǘ└麽t(yī)療機(jī)構(gòu)出入院人次、住院率等情況；

 

　?。ㄈ└麽t(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單質(zhì)控情況、質(zhì)控常見(jiàn)問(wèn)題；

 

　?。ㄋ模┌碊RG/DIP付費(fèi)病組入組、重點(diǎn)病組分析等，進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)間比較；

 

　?。ㄎ澹┨乩龁巫h受理及結(jié)算等情況。對(duì)前后變化較大的指標(biāo)、數(shù)據(jù)橫向?qū)Ρ绕休^大的指標(biāo)進(jìn)行原因分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，視情況向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具問(wèn)題警示清單。

 

　　第十三條每年醫(yī)?；鹎逅愎ぷ魍瓿珊?個(gè)月內(nèi)召開(kāi)年度通報(bào)會(huì)，向財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門(mén)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)以下信息：

 

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)籌地區(qū)和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金總額預(yù)算執(zhí)行情況及年度清算執(zhí)行情況；

 

　?。ǘ┌碊RG/DIP付費(fèi)病組入組、重點(diǎn)病組分析等，進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)間比較；

 

　?。ㄈ└麽t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)效率、資源配置等精細(xì)化管理指標(biāo)數(shù)據(jù)的對(duì)比分析情況；

 

　?。ㄋ模└麽t(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材集采排名情況；

 

　　（五）日?；吮O(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，協(xié)議考核、違約拒付費(fèi)用等情況；

 

　　（六）其他有必要公開(kāi)的數(shù)據(jù)信息。

 

　　視情況，向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)累計(jì)門(mén)診結(jié)算人次、累計(jì)門(mén)診統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)、累計(jì)門(mén)診統(tǒng)籌基金應(yīng)支付數(shù)等。

 

 

　　第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表的抽選、數(shù)據(jù)公開(kāi)等過(guò)程，堅(jiān)持公開(kāi)透明、公平公正的原則，主動(dòng)接受紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)監(jiān)督，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

 

　　第十五條工作組應(yīng)秉持客觀公正、實(shí)事求是原則，切實(shí)履行職責(zé)，對(duì)數(shù)據(jù)分析和公開(kāi)內(nèi)容如實(shí)做好宣傳解釋，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)理解醫(yī)保政策，引導(dǎo)合理預(yù)期。

 

　　第十六條嚴(yán)格遵守保密原則，對(duì)只能內(nèi)部掌握不得公開(kāi)的數(shù)據(jù)，工作組成員不得以任何名義以任何形式對(duì)外公開(kāi)。

 

　　第十七條嚴(yán)格遵守中央八項(xiàng)規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神，遵守廉潔自律底線，不得利用工作之便牟取私利，假借工作組名義以權(quán)尋租、利益輸送等。一旦發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保部門(mén)立即解除該成員的工作組資格，并向所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋通報(bào)相關(guān)信息，情節(jié)嚴(yán)重的，按照規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。

 

 

　　第十八條強(qiáng)化信息系統(tǒng)支撐能力，不斷完善醫(yī)保信息平臺(tái)支付方式管理子系統(tǒng)功能，加強(qiáng)平臺(tái)數(shù)據(jù)應(yīng)用，提高數(shù)據(jù)分析效率。

 

　　第十九條  有條件的地區(qū)可抽選定點(diǎn)零售藥店代表進(jìn)入工作組，將數(shù)據(jù)分析結(jié)果向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公開(kāi)。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)可根據(jù)實(shí)際制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)省級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)備案后實(shí)施。