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浙江省加快推進職工基本醫(yī)療保險個人賬戶家庭共濟有關落地 執(zhí)行工作（試行）摘要：
各市醫(yī)療保障局、財政局，國家稅務總局浙江省各市稅務局：
為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號）、《浙江省人民政府辦公廳關于進一步健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（浙政辦發(fā)〔2022〕14號）等文件精神，加快推進職工基本醫(yī)療保險個人賬戶家庭共濟（以下簡稱家庭共濟）落地執(zhí)行，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕家庭醫(yī)療費用負擔，現(xiàn)將有關事項通知如下：
一、擴大個人賬戶家庭共濟適用對象范圍
實行家庭共濟的近親屬為浙江省內(nèi)基本醫(yī)療保險參保人員，適用對象為本省參加職工基本醫(yī)療保險參保人員本人（以下簡稱授權人）近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）。
二、完善個人賬戶資金家庭共濟使用范圍
授權人個人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付近親屬在定點醫(yī)藥機構的個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用（含藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材），參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險等個人繳費，以及使用除國家擴大免疫規(guī)劃以外的預防性免疫疫苗費用。
三、規(guī)范個人賬戶家庭共濟授權方式
職工基本醫(yī)療保險參保人員通過政務服務平臺、一體化醫(yī)保服務平臺等線上線下多渠道，可承諾并授權一個或多個近親屬建立家庭共濟綁定關系。
授權人及其近親屬因省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)流動就業(yè)等原因轉(zhuǎn)移醫(yī)保關系的，家庭共濟綁定關系持續(xù)有效。近親屬關系發(fā)生變化的，授權人應及時申請變更或終止家庭共濟綁定關系。
近親屬發(fā)生的符合個人賬戶家庭共濟使用范圍的醫(yī)藥費用，應先使用其本人個人賬戶資金支付，本人無個人賬戶或個人賬戶資金不足的，通過家庭共濟綁定關系支付。
四、相關管理措施
?。ㄒ唬┚歪t(yī)共濟資金管理。近親屬在定點醫(yī)藥機構享受家庭共濟待遇的，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構按規(guī)定結(jié)算。涉及跨統(tǒng)籌區(qū)、跨險種費用，由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構做好對賬和清算。個人賬戶家庭共濟資金使用采取先墊付后清算的方式，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門和財政部門加強協(xié)同，確保資金定期劃撥。
?。ǘ﹨⒈＠U費共濟資金管理。近親屬以家庭共濟方式繳納稅務部門征收的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險等個人繳費部分的，由授權人通過稅務部門提供的繳費渠道申請歷年結(jié)余資金代繳劃扣，稅務部門和醫(yī)保部門做好數(shù)據(jù)實時交互，劃扣成功的視同繳費到賬。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保、稅務和財政部門共同做好保險費收入的確認和劃轉(zhuǎn)。
?。ㄈ嫼怂愎芾?。規(guī)范個人賬戶家庭共濟會計核算工作，將個人賬戶就醫(yī)共濟基金支出確認為“社會保險待遇支出”，將個人賬戶參保繳費共濟基金支出確認為“其他支出”，并加強往來款項管理。
?。ㄋ模┘訌娀鸨O(jiān)管。近親屬應持本人醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）等有效憑證就醫(yī)，對參保人員通過虛構家庭成員關系等情形違規(guī)享受家庭共濟待遇的，醫(yī)保部門應立即停止相關當事人家庭共濟待遇，追回醫(yī)保基金，按照《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)處理，并納入醫(yī)保信用管理。
（五）強化信息支撐。省級醫(yī)保部門為個人賬戶家庭共濟關系的授權綁定、近親屬享受家庭共濟待遇以及各統(tǒng)籌區(qū)資金對賬清算、統(tǒng)計分析等提供信息支撐。
本通知自2024年10月10日起施行，各統(tǒng)籌區(qū)之前規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，以本通知規(guī)定為準。國家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
附件：浙江省職工基本醫(yī)療保險個人賬戶家庭共濟業(yè)務規(guī)范
浙江省醫(yī)療保障局
浙江省財政廳
國家稅務總局浙江省稅務局
2024年8月30日
（主動公開）
附件
浙江省職工基本醫(yī)療保險個人賬戶
家庭共濟業(yè)務規(guī)范
一、家庭共濟關系管理
（一）共濟關系備案綁定
職工基本醫(yī)療保險參保人員可通過“浙里辦”APP、政務服務網(wǎng)、浙江醫(yī)保公共服務平臺等線上渠道，以個人自愿承諾的方式，申請辦理個人賬戶家庭共濟備案，確立與近親屬的家庭共濟綁定關系。個人操作有困難的，可攜帶有效身份證件至各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構服務窗口由工作人員輔助完成個人賬戶家庭共濟綁定。
?。?/strong>二）共濟關系變更解除
存在授權綁定關系的職工基本醫(yī)療保險參保人員，可通過“浙里辦”APP、政務服務網(wǎng)、浙江醫(yī)保公共服務平臺等線上渠道，申請變更與近親屬的綁定關系或解除綁定。其中變更綁定關系的，需先解除綁定關系后再進行授權綁定。個人操作確有困難的，可攜帶有效身份證件至各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構服務窗口由工作人員輔助完成綁定關系解除或變更。
二、就醫(yī)共濟業(yè)務流程規(guī)范
?。?/strong>一）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)共濟直接結(jié)算
授權人和近親屬在同一統(tǒng)籌區(qū)參保，且在該統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)進行個人賬戶家庭共濟直接結(jié)算的，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構按規(guī)定結(jié)算。
?。?/strong>二）跨統(tǒng)籌區(qū)本地就醫(yī)直接結(jié)算
1.適用范圍。授權人和近親屬在省內(nèi)不同統(tǒng)籌區(qū)參保，且近親屬在參保地進行個人賬戶家庭共濟直接結(jié)算。
2.資金管理。個人賬戶家庭共濟結(jié)算資金先統(tǒng)一由近親屬就醫(yī)地墊付，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構按正常月結(jié)流程結(jié)算。個人賬戶家庭共濟資金在本地月結(jié)中按全額予以撥付，不預留，不作年終清算。省級醫(yī)保經(jīng)辦機構按月以各市相互墊付資金的差額組織市級醫(yī)保經(jīng)辦機構之間的共濟資金清算。
3.資金清算流程。
?。?）清算資金查詢。每月5日之前，預生成全?。ㄊ小⒖h）上月個人賬戶家庭共濟直接結(jié)算費用數(shù)據(jù)，并支持醫(yī)保經(jīng)辦機構通過平臺查詢，用于資金申撥和安排。
?。?）清算資金對賬。每月25日前，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構完成個人賬戶家庭共濟資金清算對賬。
?。?）清算資金確認。每月月底前，省級醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)各市確認的費用清算信息，生成全省個人賬戶家庭共濟資金清算平衡表和明細表，并經(jīng)業(yè)財一體化平臺推送至財務部門。
?。?）清算資金劃撥。市級統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構在收到付款通知15個工作日內(nèi)，完成跨統(tǒng)籌區(qū)清算資金的上解；省級經(jīng)辦機構于7個工作日內(nèi)完成清算款劃轉(zhuǎn)。
（三）跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算
1.適用范圍。授權人和近親屬在省內(nèi)不同統(tǒng)籌區(qū)參保，且近親屬在省內(nèi)異地就醫(yī)或跨省異地就醫(yī)進行個人賬戶家庭共濟直接結(jié)算。
2.資金管理。個人賬戶家庭共濟結(jié)算資金先由近親屬就醫(yī)地和參保地分別墊付，再由近親屬參保地和授權人參保地進行二次清算。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構按規(guī)定結(jié)算。省級醫(yī)保經(jīng)辦機構按月以各市相互墊付資金的差額組織市級醫(yī)保經(jīng)辦機構之間的共濟資金清算。
3.資金清算流程。
?。?）清算資金對賬。每月20日前，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構完成個人賬戶家庭共濟資金清算對賬。
（2）清算資金確認。每月月底前，省級醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)各市確認的省內(nèi)異地、跨省異地月度清算信息，生成全?。ㄊ?、縣）個人賬戶家庭共濟異地就醫(yī)資金清算平衡表和明細表，并經(jīng)業(yè)財一體化平臺推送至財務部門。
（3）清算資金劃撥。市級統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構按照異地就醫(yī)資金清算時限要求，及時完成跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)共濟清算資金的上解；省級經(jīng)辦機構于7個工作日內(nèi)完成清算款劃轉(zhuǎn)。
?。?/strong>四）就醫(yī)共濟零星報銷
授權人和近親屬在同一統(tǒng)籌區(qū)參保，就醫(yī)共濟零星報銷按原渠道辦理。
授權人和近親屬在省內(nèi)不同統(tǒng)籌區(qū)參保，就醫(yī)共濟零星報銷按跨統(tǒng)籌區(qū)本地就醫(yī)直接結(jié)算資金管理規(guī)則，先由近親屬參保地墊付，后按期生成個人賬戶家庭共濟墊付資金清算表，由授權人參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構完成撥付。
三、城鄉(xiāng)居民參保繳費共濟業(yè)務流程規(guī)范
?。?/strong>一）適用范圍
授權人和近親屬在同一統(tǒng)籌區(qū)或省內(nèi)不同統(tǒng)籌區(qū)參保，近親屬繳納城鄉(xiāng)居民保費共濟。
?。?/strong>二）業(yè)務流程
1.繳費申請。授權人通過稅務部門設立的多渠道線上保險費繳納入口，選擇“我?guī)退死U費”或“共濟賬戶代繳”等模塊，添加人員信息，并選擇由家庭共濟賬戶進行保險費代繳劃扣。
2.信息核驗。授權人確認共濟賬戶保險費代繳劃扣并提交，稅務部門將授權人確認的綁定雙方人員、繳費金額等信息實時傳遞給醫(yī)保部門，醫(yī)保部門啟動核驗綁定關系、個賬結(jié)余、代繳險種和參保狀態(tài)等業(yè)務邏輯與規(guī)則，核驗通過提示共濟賬戶代繳成功，核驗不通過的直接反饋原因，告知可從其他途徑繳納保險費。
3.劃扣代繳。對核驗成功符合共濟賬戶劃扣保險費的，醫(yī)保部門即時完成賬戶劃扣，并將劃扣到賬信息同步反饋給稅務部門，稅務部門根據(jù)醫(yī)保部門反饋的劃扣到賬信息確認為已繳費狀態(tài)。
4.退費核銷。以共濟賬戶代繳劃扣方式成功繳納城鄉(xiāng)居民保費申請退費的，由授權人向醫(yī)保部門發(fā)起退費申請，醫(yī)保部門審核確認后，退費資金按原渠道做共濟賬戶返還操作，返還到賬成功同步反饋給稅務部門，稅務部門根據(jù)醫(yī)保部門反饋的退費信息修改為未繳費狀態(tài)。
5.協(xié)同對賬。醫(yī)保部門牽頭共濟賬戶代繳劃扣城鄉(xiāng)居民保費的對賬工作，稅務部門給予協(xié)同配合。在兩部門原對賬機制基礎上，由醫(yī)保部門按周同步共濟賬戶代繳劃扣城鄉(xiāng)居民保費明細表至對賬中間庫，稅務部門收到對賬數(shù)據(jù)后即時啟動比對，并將比對差異結(jié)果通過中間庫返回醫(yī)保部門，做到兩部門賬賬相符。
?。?/strong>三）資金清算流程
全省按期統(tǒng)一生成個人賬戶家庭共濟保險費劃扣明細表，區(qū)分本統(tǒng)籌區(qū)保險費劃轉(zhuǎn)和跨統(tǒng)籌區(qū)保險費清算。本統(tǒng)籌區(qū)保險費劃轉(zhuǎn)流程商同級財政部門確定；跨統(tǒng)籌區(qū)共濟清算資金經(jīng)各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構確認后通過業(yè)財一體化平臺推送支付，由授權人參保地醫(yī)保部門以全額清算方式劃轉(zhuǎn)至近親屬參保地財政部門。原則上每月5日前，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構完成上月共濟資金清算數(shù)據(jù)確認，并經(jīng)業(yè)財一體化平臺推送至財務部門。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構及時向財政部門提交用款計劃，于月底前完成代繳保險費劃轉(zhuǎn)。
四、個人賬戶家庭共濟會計核算
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構要按照規(guī)定完善會計科目設置，做好會計核算工作。
?。?/strong>一）就醫(yī)共濟核算
1.授權人參保地支付個人賬戶家庭共濟基金支出。借記“社會保險待遇支出/個人賬戶...”，貸記“支出戶存款”等科目。
2.近親屬就醫(yī)地（參保地）墊付個人賬戶共濟醫(yī)藥費。按資金往來實際，在“暫付款”或“暫收款”下設“家庭共濟醫(yī)藥費用”等明細科目，核算跨統(tǒng)籌區(qū)、跨險種個人賬戶家庭共濟醫(yī)藥費用資金。
?。?/strong>二）參保繳費共濟核算
授權人參保地支付個人賬戶參保繳費共濟基金支出時，在“其他支出”下設“家庭共濟繳費支出”等明細科目，借記“其他支出/個人賬戶/家庭共濟繳費支出”，貸記“支出戶存款”科目。
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