醫(yī)保支付領(lǐng)域，大事發(fā)生，DRG/DIP 2.0版分組方案來了。

 

　　23日，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》對(duì)外發(fā)布，在國家醫(yī)保局召開的新聞發(fā)布會(huì)上，眾多被業(yè)內(nèi)關(guān)注的問題得到了集中回應(yīng)。

 

 

　　DRG（Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組）實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

 

　　比如闌尾炎住院手術(shù)治療，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為幾級(jí)。按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的藥品耗材、檢查檢驗(yàn)、手術(shù)治療等項(xiàng)目，醫(yī)保照單全收，DRG付費(fèi)時(shí)，醫(yī)保根據(jù)不同的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行打包付費(fèi)。

 

　　DRG付費(fèi)是醫(yī)保與醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算的一種方式，參保人員的醫(yī)保待遇按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行，不受DRG付費(fèi)政策影響。相反，通過DRG付費(fèi)，壓縮檢查治療中的水分，有效減少“大處方”“大檢查”，減少群眾不必要的醫(yī)療支出，為老百姓省下更多“救命錢”。

 

　　當(dāng)然DRG可不是中國醫(yī)保推出的“土政策”，它是世界范圍內(nèi)主流的醫(yī)保支付方式，目前，已廣泛應(yīng)用到絕大多數(shù)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）國家和部分中低收入國家的醫(yī)療管理制度中。

 

　　2019年和2021年，國家醫(yī)保局分別發(fā)布了DRG分組1.0版和1.1版。本次，為進(jìn)一步優(yōu)化分組，國家醫(yī)保局將DRG分組升級(jí)至2.0版。

 

 

　　中新健康從會(huì)上了解到，此次升級(jí)前，國家醫(yī)保局廣泛收集地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及（學(xué)）協(xié)會(huì)近萬條意見建議，深入分析2020年以來78個(gè)城市的5371萬份病例數(shù)據(jù)樣本，組織近千名來自臨床、統(tǒng)計(jì)、編碼、醫(yī)保及醫(yī)院管理等多領(lǐng)域?qū)＜?，召開了幾十場論證會(huì)。

 

　　升級(jí)后的DRG2.0版，回應(yīng)了臨床關(guān)切。

 

　　例如，重點(diǎn)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進(jìn)行了優(yōu)化完善，升級(jí)后的ADRG 組（核心分組）共409個(gè)，較上一版增加33組，回應(yīng)了臨床合理訴求，契合臨床實(shí)際情況。

 

　　根據(jù)此次公布的通知文件，原則上，2024年新開展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準(zhǔn)備工作，確保2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本。

 

 

　　“DRG越改越虧？”“DRG限制了醫(yī)療發(fā)展？”近年來，對(duì)于DRG付費(fèi)不時(shí)有質(zhì)疑聲出現(xiàn)。那么現(xiàn)實(shí)情況是否如此呢？

 

　　事實(shí)上，DRG盈虧與醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈虧完全不是一個(gè)概念。

 

　　國家醫(yī)保局官方微信公眾號(hào)今年4月發(fā)布的一篇文章中就已明確解釋，通常講的DRG盈虧，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)病例按照DRG支付的總收入與這些病例按項(xiàng)目付費(fèi)總收入之間的差值，如果這個(gè)差值為正數(shù)則為盈利，反之則為虧損。

 

　　實(shí)際上，這個(gè)盈利是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生利潤之外的結(jié)余留用，是一種激勵(lì)引導(dǎo)，這個(gè)虧損也不代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這些病例上真的沒有利潤收入。

 

　　另一方面，從患者角度來看，國家醫(yī)保局此前公布的數(shù)據(jù)顯示，2023年，全國有超9成統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費(fèi)。2023年完成的2022年度清算數(shù)據(jù)顯示，在101個(gè)國家試點(diǎn)城市中，醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范，參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)較2021年減少約215億元。

 

 

　　此前還有人擔(dān)心，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)心總費(fèi)用超標(biāo)，影響病人救治怎么辦？

 

　　本次發(fā)布的《通知》中就專門提及要用好特例單議機(jī)制。

 

　　對(duì)因住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議，特例單議數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。

 

　　各地要規(guī)范特例單議標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)程序、審核流程、結(jié)算辦法，發(fā)揮好特例單議作用，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。

 

　　國家醫(yī)保局表示，要加強(qiáng)宣傳，加強(qiáng)培訓(xùn)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員能夠充分執(zhí)行政策，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)不要因?yàn)橘M(fèi)用的問題影響病人的救治。

 

　　針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能遇到的資金壓力，《通知》還提出，各地醫(yī)保部門可根據(jù)基金結(jié)余情況，商同級(jí)財(cái)政部門合理確定預(yù)付金的基礎(chǔ)規(guī)模，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1個(gè)月左右的預(yù)付金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿向統(tǒng)籌地區(qū)申請(qǐng)預(yù)付金。

 

　　另外，各統(tǒng)籌地區(qū)要定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等“亮家底”，提高工作透明度。

 

　　鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)探索成立“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”，由不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表組成，人數(shù)不少于8人，成員每年更換調(diào)整。數(shù)據(jù)工作組配合地方醫(yī)保部門及時(shí)、全面、準(zhǔn)確通報(bào)本地區(qū)醫(yī)?；疬\(yùn)行整體情況、分項(xiàng)支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用分布等。