日前，廣東省醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布了《廣東省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），明確醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師、醫(yī)保參保人等將被納入醫(yī)保信用管理，按積分分為ABCDE共5個(gè)等級(jí)，反映不同的信用風(fēng)險(xiǎn)，并實(shí)行對(duì)應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)、懲戒措施?！掇k法》自2024年7月1日起施行，有效期兩年。

 

　　藥師被納入醫(yī)保監(jiān)管

 

　　去年10月，國家醫(yī)療保障局就《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）公開征求意見。

 

　　《征求意見稿》對(duì)管理對(duì)象和管理要求進(jìn)行了明確，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員，主要包括兩類：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員；定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的藥師。

 

　　此次廣東省醫(yī)保局試行的《辦法》被認(rèn)為是對(duì)前述《征求意見稿》的探索?！掇k法》所稱醫(yī)療保障信用主體（簡稱信用主體）分為機(jī)構(gòu)和個(gè)人兩類。機(jī)構(gòu)類信用主體包括：醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店；基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位；其他參與醫(yī)療保障活動(dòng)的企業(yè)。

 

　　個(gè)人類信用主體包括：提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員；機(jī)構(gòu)類信用主體的法定代表人、實(shí)際控制人、主要負(fù)責(zé)人和其他負(fù)有直接責(zé)任的人員；基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員；其他參與醫(yī)療保障活動(dòng)的個(gè)人。

 

　　醫(yī)療保障部門依據(jù)醫(yī)療保障信用信息，運(yùn)用醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)規(guī)則，對(duì)信用主體的信用進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定其醫(yī)保信用等級(jí)。對(duì)同一類信用主體全省使用統(tǒng)一的評(píng)價(jià)規(guī)則，評(píng)價(jià)采取動(dòng)態(tài)積分制，信用主體的信用積分受生效期內(nèi)的正負(fù)面信用信息影響發(fā)生增減變化，按積分分為ABCDE五個(gè)等級(jí)，反映每類信用主體的不同信用風(fēng)險(xiǎn)。

 

　　對(duì)A和B級(jí)機(jī)構(gòu)類信用主體，在日常監(jiān)督檢查或抽查中減少檢查頻次，“雙隨機(jī)、一公開”抽查比例不高于原抽查比例的50%，提高醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度。對(duì)于等級(jí)為A的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于30%；對(duì)于等級(jí)為B的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于50%。

 

　　對(duì)A級(jí)的機(jī)構(gòu)類、個(gè)人類信用主體，在政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)方面提供容缺受理、優(yōu)先辦理等便利；對(duì)其中個(gè)人類信用主體提供信用就醫(yī)等便利。被醫(yī)保部門認(rèn)定為嚴(yán)重失信或一般失信的主體，將由醫(yī)保部門按失信懲戒措施清單實(shí)施懲戒。

 

　　多地加強(qiáng)信用體系建設(shè)

 

　　除廣東外，湖南加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，使醫(yī)保監(jiān)管由機(jī)構(gòu)延至個(gè)人。

 

　　日前，湖南省醫(yī)療保障局對(duì)《湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》進(jìn)行了修訂，起草了《湖南省醫(yī)療保障信用管理辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《意見稿》）。

 

　　《意見稿》提到的信用主體主要分為機(jī)構(gòu)和個(gè)人兩類。個(gè)人信用類方面，定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用醫(yī)療保障基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)相關(guān)人員，如藥師（含執(zhí)業(yè)藥師）、藥店負(fù)責(zé)人、法人代表、投資人等均被納入醫(yī)保信用管理。

 

　　《意見稿》提出，湖南省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)組織制定各類信用主體的信用評(píng)價(jià)規(guī)則，明確不同信用主體的信用評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)分規(guī)則、評(píng)價(jià)方式、信用等級(jí)等內(nèi)容，并根據(jù)監(jiān)督管理實(shí)際進(jìn)行調(diào)整。

 

　　醫(yī)保信用評(píng)價(jià)分為A、B、C、D四個(gè)等級(jí)。對(duì)A和B級(jí)機(jī)構(gòu)類信用主體，在日常監(jiān)督檢查或抽查中減少檢查頻次，“雙隨機(jī)、一公開”抽查比例不高于原抽查比例的50%，減少醫(yī)療保障保證金預(yù)留比例、提高醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度等措施。對(duì)于等級(jí)為A的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于30%；對(duì)于等級(jí)為B的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于50%。

 

　　對(duì)D級(jí)信用主體，醫(yī)療保障部門可以采取下列措施：

 

　?。ㄒ唬┚炯s談，要求限期整改；

 

　?。ǘ⑹哦c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)列為重點(diǎn)監(jiān)控和監(jiān)督檢查對(duì)象，增加檢查頻次；增加醫(yī)療保障保證金預(yù)留比例、降低醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度等；

 

　?。ㄈ?duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員，可按規(guī)定中止或終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算；

 

　?。ㄋ模?duì)失信醫(yī)藥企業(yè)，可按規(guī)定在醫(yī)保目錄準(zhǔn)入、價(jià)格招采信用評(píng)價(jià)、醫(yī)藥集中采購、掛網(wǎng)資格等方面采取處置措施；

 

　?。ㄎ澹?duì)失信參保人員，可按規(guī)定采取暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等措施。

 

　　（六）對(duì)在社會(huì)救助政策實(shí)施中有特定嚴(yán)重失信行為的個(gè)人依法依規(guī)納入社會(huì)救助領(lǐng)域信用黑名單；

 

　　（七）對(duì)拒不改正或者造成重大數(shù)據(jù)泄露等嚴(yán)重后果的組織、個(gè)人；違反《數(shù)據(jù)安全法》有關(guān)規(guī)定，造成嚴(yán)重后果的組織、個(gè)人依法暫停數(shù)據(jù)處理相關(guān)業(yè)務(wù)；

 

　　（八）對(duì)有較嚴(yán)重的不良信用記錄或者存在曾作出虛假承諾等情形的申請(qǐng)人不適用告知承諾、容缺受理；

 

　?。ň牛┓?、行政法規(guī)和國家規(guī)定的其他措施。

 

　　湖南醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)，機(jī)構(gòu)類信用主體出現(xiàn)危害人身安全、造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響，醫(yī)療保障部門還可依法依規(guī)依程序采取以下懲戒措施：

 

　?。ㄒ唬┮婪ㄒ酪?guī)納入醫(yī)療保障領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，通過信用湖南、醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站向社會(huì)公開嚴(yán)重失信信息，信息保存期為3年，從嚴(yán)重失信行為被認(rèn)定之日起計(jì)算；

 

　?。ǘ┻_(dá)到解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議條件的，由醫(yī)療保障部門解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議；

 

　　（三）在醫(yī)療保障工作中列為重點(diǎn)審查對(duì)象，在行政管理中限制享受行政便利措施；

 

　?。ㄋ模┮婪ń蛊浞ǘù砣嘶蛑饕?fù)責(zé)人、投資人等5年內(nèi)從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)，且列入失信“黑名單”；

 

　　（五）法律、法規(guī)和國家規(guī)定的其他懲戒措施。

 

　　在加強(qiáng)信用體系建設(shè)方面，山東省濟(jì)南市醫(yī)保局聚焦合理使用醫(yī)?；?，設(shè)置了五大類64項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)評(píng)價(jià)得分從高至低分為A+、A、B、C、C-、D、D-七個(gè)信用等級(jí)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果與履約考核、監(jiān)督檢查等掛鉤，對(duì)D級(jí)、D-級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)管，依法依規(guī)實(shí)行聯(lián)合懲戒。