日前，四川多地醫(yī)保局發(fā)布提示，嚴禁此類行為！

 

　　定點藥店“九不得”

 

　　年近歲末，個別定點醫(yī)療機構、定點零售藥店出現(xiàn)為清空門診特殊疾病額度或門診統(tǒng)籌限額（以下分別稱門特和門統(tǒng)）違規(guī)集中刷卡現(xiàn)象。為規(guī)范醫(yī)?；鹗褂茫乐贯t(yī)?；鸩划斄魇?，包括綿陽市、廣元市、巴中市、德陽市等多地醫(yī)保部門就違規(guī)集中刷卡行為作提示。

 

　　其中，巴中市巴州區(qū)提到了九條“不得”：

 

　　1.不得向參保人員宣傳“門診統(tǒng)籌年終要清零”，誘導參保人員不合理就醫(yī)購藥。

 

　　2.不得為清空門特和門統(tǒng)額度亂開處方違規(guī)售藥。

 

　　3.不得為非門診統(tǒng)籌待遇享受人員違規(guī)售藥。

 

　　4.不得收集、滯留參保人醫(yī)療保障憑證。

 

　　5.不得采用有獎銷售、附贈藥品或禮品等銷售方式，引導、誘使參保人購藥。

 

　　6.不得將非醫(yī)保藥品、非門特藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品、門特藥品報銷。

 

　　7.不得傳輸虛假數(shù)據(jù)進行醫(yī)保報銷。

 

　　8.不得為參保人利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

 

　　9.不得違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》以及《巴中市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》《巴中市醫(yī)療保障定點零售藥店服務協(xié)議》約定的其他條款。

 

　　凡發(fā)現(xiàn)有年底違規(guī)集中刷卡行為的藥店或診所，醫(yī)保部門將立即開展現(xiàn)場檢查，違規(guī)違約行為一經查實，必嚴肅處理并向社會公開曝光。

 

　　與此同時，醫(yī)保部門鼓勵民眾舉報相關違法行為，綿陽醫(yī)保局提到，根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號）和《綿陽市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》相關規(guī)定，舉報人舉報事項同時符合下列條件的，應給予獎勵：

 

　?。ㄒ唬┯忻鞔_的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

 

　?。ǘ┡e報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

 

　?。ㄈ┡e報事項經查證屬實；

 

　?。ㄋ模┡e報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查的真實有效身份信息、聯(lián)系方式等。

 

　　對于舉報醫(yī)保違法違規(guī)問題的，綿陽市醫(yī)療保障局將按相關規(guī)定對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少于200元，并對舉報人信息嚴格保密。

 

　　醫(yī)保部門亦提醒參保人，下列行為均屬于違規(guī)行為：刷醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品、保健品；將非醫(yī)保、非門特藥品串換為醫(yī)保、門特藥品；將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。凡是查到此類違規(guī)行為，醫(yī)保部門將追究相應責任。

 

　　多地開展飛行檢查

 

　　醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”、“救命錢”，是增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的“壓艙石”。

 

　　在強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面，國家醫(yī)保局于3月出臺部門規(guī)章《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局第6號令），規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內容，為進一步規(guī)范飛行檢查提供重要制度保障。

 

　　今年8月，2023年度國家醫(yī)?；痫w行檢查正式啟動，將覆蓋全國31個省區(qū)市和新疆生產建設兵團，并首次將定點零售藥店納入檢查對象。檢查組此前已赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等19個省區(qū)市開展飛檢工作。

 

　　與此同時，多個省市已經啟動醫(yī)保飛檢。此前，云南省醫(yī)療保障局、云南省財政廳以及云南省衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合印發(fā)《關于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》）。

 

　　定點零售藥店方面，則重點檢查將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品 “進、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店或中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店及其他機構 進行醫(yī)保費用結算等行為。

 

　　2023年11月—2024年1月為飛檢實施階段?！锻ㄖ分赋觯F(xiàn)場檢查前，飛行檢查組完成數(shù)據(jù)篩查，被檢州 （市）醫(yī)療保障部門配合做好相關工作，及時提供真實、完整、準確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關資料。

 

　　《通知》還提出，省醫(yī)保局適時組織力量對被檢機構整改情況進行 “回頭看”，確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題整改落實到位。要綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段嚴肅后續(xù)處置，加強飛檢結果協(xié)同運用，積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用。對存在違反 «醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例»有關規(guī)定的，依法依規(guī)作出行政處罰；對涉嫌犯罪的案件，依法移送司法機關追究刑事責任；對黨員干部和國家工作人員違法違紀問題，按規(guī)定移送紀檢監(jiān)察機關。同時，加大曝光力度，對性質惡劣的案件，要主動公開曝光，進一步強化震懾效應。此外，對醫(yī)療機構自查自糾發(fā)現(xiàn)并整改到位的問題，可從輕從寬處理。