京醫(yī)保發(fā)〔2023〕18號

 

　　各區(qū)醫(yī)療保障局、財政局，北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局、財政審計(jì)局：

 

　　為進(jìn)一步適應(yīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管新形勢，持續(xù)強(qiáng)化社會監(jiān)督作用，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號）有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將《北京市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

　　北京市醫(yī)療保障局

 

　　北京市財政局

 

　　2023年11月16日

 

　　北京市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金

 

　　舉報獎勵實(shí)施細(xì)則

 

　　第一條 為鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動員社會力量參與醫(yī)療保障基金的監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本細(xì)則。

 

　　第二條 自然人（以下簡稱舉報人）向醫(yī)療保障行政部門反映的涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎勵的，適用本細(xì)則。

 

　　違法違規(guī)使用居民大病保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報獎勵，參照本細(xì)則執(zhí)行。

 

　　第三條 舉報獎勵遵循依法保護(hù)舉報人合法權(quán)益，自愿領(lǐng)取、獎勵適當(dāng)?shù)脑瓌t。

 

　　第四條 獎勵舉報人須同時符合下列條件：

 

　?。ㄒ唬┯忻鞔_的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

 

　?。ǘ┡e報的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

 

　?。ㄈ┡e報事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

 

　?。ㄋ模┡e報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

 

　　（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎勵的必要條件。

 

　　第五條 有下列情形之一的，不予獎勵：

 

　　（一）舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；

 

　?。ǘ┻`法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；

 

　　（三）醫(yī)療保障行政部門對舉報事項(xiàng)做出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；

 

　　（四）舉報人身份無法確認(rèn)或者無法與舉報人取得聯(lián)系；

 

　　（五）舉報前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；

 

　　（六）其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。

 

　　第六條 醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少于500元。

 

　　第七條 醫(yī)療保障行政部門按照案值的一定比例，對符合獎勵條件的舉報人給予獎勵。

 

　　1.對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保單位造成醫(yī)療保障基金損失的舉報，案值50萬元以下（含50萬元），按照案值2%給予獎勵，按此計(jì)算不足500元的，給予500元獎勵；案值50萬元以上的，按照案值的4%給予獎勵。

 

　　2.對參保個人造成醫(yī)療保障基金損失的舉報，案值1萬元以下（含1萬元），按照案值10%給予獎勵，按此計(jì)算不足500元，給予500元獎勵。案值1萬元以上的，按照案值的10%給予獎勵，在此基礎(chǔ)上再增加獎勵標(biāo)準(zhǔn)500元。

 

　　第八條 對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位或參保個人與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，共同造成醫(yī)療保障基金損失的舉報，經(jīng)查實(shí)，獎勵金額按照第七條第1款標(biāo)準(zhǔn)給予獎勵，按此計(jì)算不足1萬元的，給予1萬元獎勵。

 

　　第九條 不屬于第四條第三款“被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失”，但舉報事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)、確實(shí)避免醫(yī)療保障基金損失的，可視情形給予500元獎勵。

 

　　第十條 舉報獎勵所需資金納入市級醫(yī)療保障行政部門預(yù)算，由市財政在年度預(yù)算中予以安排。舉報獎勵專項(xiàng)資金按照財務(wù)制度規(guī)定，單獨(dú)列賬，?？顚Ｓ?。專項(xiàng)資金的管理、使用情況，接受財政、審計(jì)等部門的監(jiān)督檢查。

 

　　第十一條 舉報獎勵由處理舉報的市級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)發(fā)放。舉報事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)辦結(jié)后10個工作日內(nèi)，舉報線索查辦部門對愿意得到舉報獎勵金的舉報人身份信息進(jìn)行調(diào)查核實(shí)、提出擬授予獎勵意見、并附案件相關(guān)材料，報市級醫(yī)療保障行政部門。市級醫(yī)療保障行政部門對相關(guān)材料進(jìn)行審核后，通知舉報人到指定地點(diǎn)辦理確認(rèn)手續(xù)。

 

　　第十二條 多人、多次舉報的，獎勵按照以下規(guī)則發(fā)放：

 

　?。ㄒ唬┡e報人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復(fù)發(fā)放；

 

　?。ǘ﹥擅騼擅陨吓e報人分別舉報同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報內(nèi)容、提供的線索基本相同的，獎勵最先舉報人；

 

　　（三）兩名或兩名以上舉報人聯(lián)名舉報的，視為同一舉報人發(fā)放獎勵。

 

　　第十三條 舉報人接到獎勵通知之日起2個月內(nèi)，憑本人有效身份證明領(lǐng)取獎勵，辦理手續(xù)時應(yīng)當(dāng)提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬號信息等。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時持有舉報人授權(quán)委托書、舉報人和受托人有效身份證明。舉報人逾期未辦理的，視為自動放棄。

 

　　聯(lián)名舉報的舉報人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表領(lǐng)取獎勵，獎金由舉報人自行內(nèi)部分配。

 

　　第十四條 舉報獎勵資金原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金的方式兌付，按照市財政局及市醫(yī)保局資金支付規(guī)定辦理。

 

　　第十五條 舉報人辦理確認(rèn)手續(xù)后，市級醫(yī)療保障行政部門將獎勵資金支付到舉報人指定賬戶。發(fā)放舉報獎勵資金時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核。發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎勵的情形，市級醫(yī)療保障行政部門查實(shí)后有權(quán)收回舉報獎勵，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。

 

　　第十六條 本細(xì)則所稱案值是指舉報事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。

 

　　第十七條 本細(xì)則由北京市醫(yī)療保障局、北京市財政局負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起施行?！侗本┦嗅t(yī)療保障局 北京市財政局關(guān)于印發(fā)〈北京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細(xì)則（試行）〉的通知》（京醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號）同時廢止。