各區(qū)衛(wèi)生健康委，北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

 

　　為指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開展老年人居家醫(yī)療服務(wù)，依據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕24號(hào)）《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)老齡發(fā)〔2022〕25號(hào)）精神，市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局組織制定了《北京市加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

 

　　請(qǐng)各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局將本通知轉(zhuǎn)發(fā)轄區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

 

　　北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)

 

　　北京市中醫(yī)管理局

 

　　2023年8月22日

 

　　北京市加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作實(shí)施方案

 

　　為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略的重大決策部署，進(jìn)一步增加老年人居家醫(yī)療服務(wù)供給，精準(zhǔn)對(duì)接老年人群多樣化、差異化的醫(yī)療服務(wù)需求，依據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕24號(hào)）《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)老齡發(fā)〔2022〕25號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)制定如下實(shí)施方案。

 

　　一、開展居家醫(yī)療服務(wù)要素

 

　　居家醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出醫(yī)務(wù)人員按照有關(guān)要求為特定人群，重點(diǎn)是為老年人及其他行動(dòng)不便人群、適合居家安寧療護(hù)的臨終患者，提供診療服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護(hù)、中醫(yī)服務(wù)等上門醫(yī)療服務(wù)。

 

　?。ㄒ唬┓?wù)主體。

 

　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)。已執(zhí)業(yè)登記取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，具有與所開展居家醫(yī)療服務(wù)相應(yīng)的診療科目并已具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級(jí)及以下醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合本機(jī)構(gòu)工作實(shí)際，重點(diǎn)為醫(yī)聯(lián)體合作單位開展居家醫(yī)療服務(wù)提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)居家護(hù)理的，按照屬地化管理的原則，向所在地的區(qū)衛(wèi)生健康行政部門登記報(bào)備。

 

　　2.醫(yī)務(wù)人員。符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定派出注冊(cè)或執(zhí)業(yè)在本機(jī)構(gòu)的醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療專業(yè)技術(shù)人員及藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員等醫(yī)務(wù)人員上門提供居家醫(yī)療服務(wù)。上述人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出方可提供居家醫(yī)療服務(wù)。其中，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備與所提供居家醫(yī)療服務(wù)相符合的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍，同時(shí)至少具備3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；護(hù)士應(yīng)當(dāng)至少具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師及以上技術(shù)職稱；康復(fù)治療專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)至少具備3年以上臨床康復(fù)治療工作經(jīng)驗(yàn)和技師及以上技術(shù)職稱；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)取得藥師及以上技術(shù)職稱。

 

　?。ǘ┓?wù)對(duì)象。服務(wù)對(duì)象應(yīng)是診斷明確、病情穩(wěn)定、并經(jīng)派出醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估適合在居家條件下進(jìn)行檢查、治療、康復(fù)、護(hù)理以及安寧療護(hù)的患者。鼓勵(lì)重點(diǎn)對(duì)有居家醫(yī)療服務(wù)需求且行動(dòng)不便的高齡或失能老年人，慢性病、疾病康復(fù)期或終末期、出院后仍需醫(yī)療服務(wù)的患者等提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。

 

　?。ㄈ┓?wù)內(nèi)容。本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行目錄清單管理。原則上，以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低、適宜居家操作實(shí)施的技術(shù)和服務(wù)項(xiàng)目為宜。依據(jù)安全、必要、有效、易操作實(shí)施、消毒隔離達(dá)標(biāo)、不易發(fā)生不良反應(yīng)等原則，經(jīng)專家論證，制定《北京市居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄（試行）》（詳見附件）。提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合自身服務(wù)能力，在目錄范圍內(nèi)確定本機(jī)構(gòu)可提供服務(wù)清單。居家醫(yī)療服務(wù)主要包括以下內(nèi)容：

 

　　1.診療服務(wù)：包括健康評(píng)估、體格檢查、藥物治療、診療操作等。

 

　　2.檢驗(yàn)檢查服務(wù)：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、血生化等常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目的采樣送檢及心電圖、常規(guī)B超、血糖監(jiān)測(cè)等床旁檢查。

 

　　3.醫(yī)療護(hù)理服務(wù)：包括基礎(chǔ)護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理等。

 

　　4.康復(fù)治療服務(wù)：包括康復(fù)評(píng)定、康復(fù)治療、康復(fù)指導(dǎo)等。

 

　　5.藥學(xué)服務(wù)：包括用藥評(píng)估、用藥教育等。

 

　　6.安寧療護(hù)服務(wù)：癥狀控制、舒適照護(hù)、心理支持和人文關(guān)懷（包含心理社會(huì)評(píng)估、醫(yī)患溝通、幫助患者應(yīng)對(duì)情緒反應(yīng)、社會(huì)支持、死亡教育、哀傷輔導(dǎo)等）等。

 

　　7.中醫(yī)服務(wù)：“包括中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)技術(shù)、健康指導(dǎo)等”建議改為“包括中醫(yī)辨證論治（體質(zhì)辨識(shí)、開具中藥處方、調(diào)整中藥處方）、中醫(yī)技術(shù)、健康指導(dǎo)等。

 

　?。ㄋ模┓?wù)方式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過家庭病床、上門巡診、家庭醫(yī)生簽約等方式提供居家醫(yī)療服務(wù)。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新居家醫(yī)療服務(wù)方式，通過醫(yī)聯(lián)體、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、遠(yuǎn)程醫(yī)療等多種形式將醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)延伸至居家。

 

　　二、規(guī)范居家醫(yī)療服務(wù)行為

 

　?。ㄎ澹╅_展首診和評(píng)估。原則上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供居家醫(yī)療服務(wù)前應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行首診，結(jié)合本單位醫(yī)療服務(wù)能力，對(duì)其疾病情況、身心狀況、健康需求、功能障礙等進(jìn)行全面評(píng)估。經(jīng)評(píng)估認(rèn)為可以提供居家醫(yī)療服務(wù)的，可派出本機(jī)構(gòu)具備相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)能力的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。提供家庭病床、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的，按照有關(guān)規(guī)定開展。

 

　?。┩晟品?wù)規(guī)范流程。開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照有關(guān)疾病診療、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護(hù)等實(shí)踐指南和技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實(shí)際建立完善居家醫(yī)療服務(wù)制度、規(guī)范和工作流程等。

 

　?。ㄆ撸┘訌?qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要結(jié)合工作實(shí)際需要和《北京市居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄（試行）》（詳見附件）有關(guān)內(nèi)容，對(duì)提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員開展有針對(duì)性崗前培訓(xùn)和定期培訓(xùn)，注重管理制度、服務(wù)規(guī)范流程、專業(yè)知識(shí)和技能等培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員居家醫(yī)療服務(wù)能力。

 

　?。ò耍┮?guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)務(wù)人員在提供居家醫(yī)療服務(wù)的過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、職業(yè)道德、服務(wù)規(guī)范指南和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范服務(wù)行為，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。服務(wù)過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料應(yīng)當(dāng)留痕，可查詢、可追溯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行信息安全和醫(yī)療數(shù)據(jù)保密的有關(guān)法律法規(guī)，妥善保管患者信息。

 

　　三、加強(qiáng)居家醫(yī)療服務(wù)管理

 

　?。ň牛┙∪芾碇贫?。開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照要求制定并落實(shí)居家醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)管理制度。如診療服務(wù)管理制度、護(hù)理管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度、醫(yī)學(xué)文書書寫管理制度、醫(yī)療廢物處置制度、醫(yī)療糾紛和風(fēng)險(xiǎn)防范制度，突發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案等。

 

　?。ㄊ┟鞔_相關(guān)責(zé)任。開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與服務(wù)對(duì)象簽訂協(xié)議，并在協(xié)議中告知患者服務(wù)內(nèi)容、形式、流程、雙方責(zé)任和權(quán)利以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等，簽訂知情同意書。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，按照有關(guān)法律法規(guī)處理。醫(yī)患雙方按照有關(guān)規(guī)定可通過自愿協(xié)商、人民調(diào)解、行政調(diào)解或向人民法院提起訴訟等途徑解決。

 

　?。ㄊ唬┓e極防控風(fēng)險(xiǎn)。開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取有效措施積極防控和有效應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。如對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，對(duì)其身份信息、病歷資料、家庭簽約協(xié)議、健康檔案等資料進(jìn)行核驗(yàn)；提供居家醫(yī)療服務(wù)時(shí)，要求應(yīng)有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護(hù)人員在場(chǎng)。對(duì)提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，并對(duì)其資質(zhì)、服務(wù)范圍和項(xiàng)目?jī)?nèi)容提出要求；對(duì)居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的適宜性進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格項(xiàng)目范圍；為醫(yī)務(wù)人員提供手機(jī)APP定位追蹤系統(tǒng)，配置工作記錄儀，配備一鍵報(bào)警、延時(shí)預(yù)警等裝置；購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)、人身意外傷害險(xiǎn)等，切實(shí)保障醫(yī)患雙方安全。

 

　　四、加大支持保障力度

 

　?。ㄊ┰黾泳蛹裔t(yī)療服務(wù)供給。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要結(jié)合實(shí)際采取有效措施加快發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)區(qū)域內(nèi)老年人迫切居家醫(yī)療服務(wù)需求，統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源，合理引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加居家醫(yī)療服務(wù)供給，加大中醫(yī)藥服務(wù)在老年人居家醫(yī)療服務(wù)供給中的比重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)和作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照分級(jí)診療的要求，結(jié)合功能定位和實(shí)際情況，依法合規(guī)、有序規(guī)范地為群眾提供居家醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過上門巡診和家庭病床等方式，積極開展居家醫(yī)療服務(wù)。護(hù)理院、護(hù)理中心、護(hù)理站、康復(fù)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)療中心、安寧療護(hù)中心等應(yīng)積極將醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)延伸至居家。充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供居家醫(yī)療服務(wù)方面的優(yōu)勢(shì)，采取家庭病床、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等多種方式，為老年人提供個(gè)性化、多層次的居家醫(yī)療服務(wù)。積極開展并規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)居家醫(yī)療”服務(wù)，提供更為便捷、優(yōu)質(zhì)的居家醫(yī)療服務(wù)。

 

　?。ㄊ┨峁┚蛹裔t(yī)療服務(wù)便利。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門為發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造有利條件。要依法依規(guī)及時(shí)為開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)方式的變更登記。要及時(shí)向社會(huì)公布轄區(qū)內(nèi)符合條件開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，便于群眾正確選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為慢性病老年患者開具的出院醫(yī)囑和醫(yī)療指導(dǎo)建議中，應(yīng)明確其出院后所需的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和頻次等，方便居家老年患者，切實(shí)增強(qiáng)群眾獲得感、幸福感。

 

　?。ㄊ模┘訌?qiáng)信息化技術(shù)支撐。要充分借助云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、智慧醫(yī)療、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等信息化技術(shù)，創(chuàng)新居家醫(yī)療服務(wù)模式，優(yōu)化服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)服務(wù)行為全程追蹤，為發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)提供技術(shù)支撐，實(shí)現(xiàn)“信息多跑路、患者少跑腿”。開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合服務(wù)特點(diǎn)，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，對(duì)居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)數(shù)據(jù)加注標(biāo)識(shí)，做到服務(wù)數(shù)據(jù)可識(shí)別、可統(tǒng)計(jì)、可追溯，并預(yù)留數(shù)據(jù)接口，按監(jiān)管部門要求開放，滿足行業(yè)監(jiān)管需求。各區(qū)加強(qiáng)區(qū)域信息平臺(tái)建設(shè)，逐步將居家醫(yī)療服務(wù)信息納入信息平臺(tái)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)開展居家醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)、人員、行為、評(píng)價(jià)等情況進(jìn)行監(jiān)管。

 

　　五、保障措施

 

　　（十五）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要從全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)、實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略，增進(jìn)包括老年人在內(nèi)的全體人民福祉的高度，充分認(rèn)識(shí)做好老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的重要意義。將居家醫(yī)療服務(wù)納入老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范化建設(shè)等工作要求，統(tǒng)籌開展65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理服務(wù)和老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)，完善配套政策，結(jié)合實(shí)際制訂具體實(shí)施方案并推動(dòng)落實(shí)落細(xì)。

 

　?。ㄊ┓€(wěn)妥組織實(shí)施。各區(qū)衛(wèi)生健康委和有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照實(shí)施方案，制定工作計(jì)劃，明確責(zé)任分工，完善工作制度，完成醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)，加強(qiáng)居家醫(yī)療服務(wù)全程監(jiān)督管理和指導(dǎo)，適時(shí)對(duì)居家醫(yī)療服務(wù)工作開展情況進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，并持續(xù)完善相關(guān)制度、服務(wù)規(guī)范、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、績(jī)效考核等，形成長(zhǎng)效機(jī)制。

 

　　（十七）加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要按照屬地化管理原則加強(qiáng)居家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員行為監(jiān)管。將居家醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系中，加大對(duì)居家醫(yī)療服務(wù)的檢查指導(dǎo)力度，健全專項(xiàng)檢查和第三方評(píng)估等工作機(jī)制。暢通投訴、評(píng)議渠道，接受社會(huì)監(jiān)督，維護(hù)群眾健康權(quán)益。要按照法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定公開區(qū)域內(nèi)提供居家醫(yī)療服務(wù)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員處罰等信息，并納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)。充分發(fā)揮市區(qū)兩級(jí)質(zhì)控中心在機(jī)構(gòu)評(píng)估、標(biāo)準(zhǔn)制定、人員培訓(xùn)、質(zhì)量監(jiān)管等方面的作用，提升居家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理能力和服務(wù)質(zhì)量。

 

　?。ㄊ耍┘訌?qiáng)宣傳引導(dǎo)。各區(qū)要重視和加強(qiáng)開展老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的宣傳，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，凝聚共識(shí)，提升服務(wù)能力。要加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)政策解讀，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。注重宣傳典型經(jīng)驗(yàn)，為推動(dòng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)快速發(fā)展?fàn)I造良好社會(huì)氛圍。

 

　　附件

 

　　北京市居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄（試行）

 

　　一、診療服務(wù)類

 

　?。ㄒ唬┙】翟u(píng)估

 

　　1.常規(guī)評(píng)估

 

　　2.認(rèn)知功能評(píng)估

 

　　3.腦卒中評(píng)估

 

　　4.心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

 

　　5.心肺功能評(píng)估

 

　　6.肌力評(píng)估

 

　　7.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

 

　　8.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

 

　　9.心理評(píng)估

 

　　10.疼痛評(píng)估

 

　　11.中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)

 

　　（二）體格檢查

 

　　1.一般查體

 

　　2.常規(guī)B超

 

　　3.心電圖

 

　　4.血糖測(cè)定

 

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