?。?）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

 

　?。?）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；

 

　?。?）其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。

 

　　從政策的工作部署情況，可以看出串換藥品，偽造、變?cè)焯幏剑t(yī)保限定支付等違法違規(guī)行為，極具隱蔽性，已經(jīng)成為醫(yī)保監(jiān)管的重點(diǎn)。

 

　　運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”數(shù)據(jù)傳輸、遠(yuǎn)程操控、數(shù)據(jù)儲(chǔ)存等手段，全天候、全視角監(jiān)督醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店刷卡銷售情況，最終形成“全程可視、風(fēng)險(xiǎn)可控、源頭可溯、證據(jù)可留”的多維化、數(shù)字化“云監(jiān)管”模式，已經(jīng)成為新時(shí)期的重要抓手。

 

　　6月29日，鎮(zhèn)江市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店智慧監(jiān)管綜合平臺(tái)一期建設(shè)竣工上線，覆蓋市區(qū)426家定點(diǎn)零售藥店。據(jù)悉，通過(guò)該平臺(tái)的使用，電子屏幕可以同時(shí)顯示多家藥店的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控畫面，醫(yī)保工作人員可通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)的結(jié)算記錄與實(shí)時(shí)監(jiān)控畫面進(jìn)行比對(duì)核實(shí)，查看參保人員和藥品信息是否一致。后臺(tái)監(jiān)管過(guò)程如發(fā)現(xiàn)可疑場(chǎng)景，畫面可以直接切換到選中的藥店，實(shí)時(shí)采集現(xiàn)場(chǎng)的音視頻數(shù)據(jù)。最終形成全市智慧監(jiān)管“一張網(wǎng)”。

 

　　業(yè)內(nèi)人士指出，零售藥店裝監(jiān)控已經(jīng)成為現(xiàn)在全國(guó)各地都在推進(jìn)的重要監(jiān)管措施，通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)控可定時(shí)、定期對(duì)定點(diǎn)藥店開展實(shí)時(shí)巡查，可對(duì)定點(diǎn)藥店違規(guī)刷卡、串換藥品等違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)控，全程陽(yáng)光透明，大至門店柜臺(tái)結(jié)算，小到信息登記，乃至對(duì)購(gòu)藥患者身份的識(shí)別，都能夠有效防止冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，讓違法行為無(wú)處遁形。

 

　　智慧醫(yī)保監(jiān)管加速落地 院外終端市場(chǎng)透明化

 

　　事實(shí)上，今年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)于醫(yī)保常態(tài)化監(jiān)管打擊欺詐騙保行為，聯(lián)合最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委在全國(guó)范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。結(jié)合大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)工作，構(gòu)建事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)控的全流程監(jiān)督管理的基金安全技術(shù)防線。

 

　　6月9日，國(guó)務(wù)院新聞辦公室就加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管有關(guān)情況舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)。國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)顏清輝在會(huì)上表示，推進(jìn)智能監(jiān)控做實(shí)做細(xì)。研究出臺(tái)《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》，在年底前實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有的統(tǒng)籌區(qū)，對(duì)全量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展全面智能審核。

 

　　按照計(jì)劃，下半年國(guó)家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，篩查可疑線索并下發(fā)各地核查，通過(guò)強(qiáng)化已有的醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用，推動(dòng)建立一批重點(diǎn)領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式，推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升。

 

　　醫(yī)保監(jiān)管頂層設(shè)計(jì)落地推進(jìn)，全國(guó)各地加強(qiáng)運(yùn)用智慧醫(yī)保監(jiān)管手段開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作：

 

　　浙江省泰順縣醫(yī)保局為凈化醫(yī)保運(yùn)行環(huán)境，規(guī)范定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)行為，全面提升醫(yī)保監(jiān)管工作效能，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，以保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，縣醫(yī)保局圍繞打造“智慧醫(yī)保”，積極的推進(jìn)定點(diǎn)零售藥店視頻監(jiān)控“云監(jiān)管”，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)藥店“線上+線下”監(jiān)管全覆蓋。醫(yī)?；巳藛T在后臺(tái)操控云臺(tái)攝像頭，查看縣域內(nèi)各定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營(yíng)、醫(yī)保結(jié)算等情況，實(shí)現(xiàn)購(gòu)藥刷卡全過(guò)程視頻監(jiān)控。

 

　　廈門市市場(chǎng)監(jiān)管局基本完成了零售藥店智慧監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的安裝工作，實(shí)現(xiàn)了對(duì)零售藥店監(jiān)管的移動(dòng)化，可視化和智能化。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全市約有1600余家零售藥店上線使用該系統(tǒng)，使用率高達(dá)98.6%，日均訪問(wèn)約7000人次。

 

　　江蘇省東臺(tái)市市場(chǎng)監(jiān)管局積極探索運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，創(chuàng)新智慧監(jiān)管手段，深入推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”。以及專門投入資金，為零售藥店免費(fèi)安裝90臺(tái)深眸高清攝像頭、320臺(tái)WIFI溫濕度傳感終端，逐步實(shí)現(xiàn)全市零售藥店藥械非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管24小時(shí)全天候視頻監(jiān)控。

 

　　與此同時(shí)，針對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店云監(jiān)控和視頻信息采集的規(guī)劃部署工作也在進(jìn)一步加快。

 

　　紹興市越城區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)國(guó)家放管服的要求，依托信息化的手段實(shí)現(xiàn)對(duì)全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)藥店套現(xiàn)、盜刷、串藥、換藥、換購(gòu)等事件的事前提前防范、事中緊急處理、事后快速查證，依法規(guī)范使用醫(yī)保基金，管好醫(yī)?；鹁让X。在本月對(duì)智能化視頻監(jiān)控發(fā)布租賃項(xiàng)目，該項(xiàng)目屬于政府購(gòu)買服務(wù)的政務(wù)云存儲(chǔ)項(xiàng)目，合同期三年，每年110萬(wàn)，負(fù)責(zé)全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)藥店攝像頭及監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)維，新增醫(yī)保定點(diǎn)藥店攝像頭的安裝和網(wǎng)絡(luò)的接入，以及項(xiàng)目視頻須接入市、區(qū)醫(yī)保局的監(jiān)控平臺(tái)。

 

　　嵊州市醫(yī)療保障局也發(fā)布醫(yī)保定點(diǎn)藥店監(jiān)控云存儲(chǔ)租賃和維護(hù)服務(wù)項(xiàng)目采購(gòu)信息，包括做好嵊州市醫(yī)保定點(diǎn)藥店的監(jiān)控設(shè)備運(yùn)維服務(wù)，嵊州市醫(yī)保定點(diǎn)藥店的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)存儲(chǔ)保存，并集中上傳紹興市醫(yī)保局云存儲(chǔ)進(jìn)行存儲(chǔ)。藥店視頻錄像云存儲(chǔ)，其中包括每個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)藥店的場(chǎng)景視頻并包括音頻，存儲(chǔ)周期至少為3個(gè)月，以及做好新增醫(yī)保定點(diǎn)藥店監(jiān)控設(shè)備接入服務(wù)和集中上傳紹興市醫(yī)保局云存儲(chǔ)進(jìn)行存儲(chǔ)，并且做好嵊州市醫(yī)保局監(jiān)控中心系統(tǒng)和設(shè)備的運(yùn)維服務(wù)。

 

　　行業(yè)升級(jí)轉(zhuǎn)型是必然趨勢(shì)，各界對(duì)醫(yī)保改革和強(qiáng)化監(jiān)管的趨勢(shì)已基本達(dá)成共識(shí)，對(duì)于零售終端而言要改變只是賣藥的傳統(tǒng)觀念，從過(guò)往拼醫(yī)保、拼價(jià)格轉(zhuǎn)向拼服務(wù)。嚴(yán)守合規(guī)底線，提供價(jià)值服務(wù)。通過(guò)為患者提供醫(yī)療咨詢、藥學(xué)服務(wù)、在線購(gòu)藥、健康管理、健康保險(xiǎn)等服務(wù)去爭(zhēng)取更多的消費(fèi)者。