國談藥物在各地落地有不同的保障方式。除了住院患者按照常規(guī)的住院報銷之外，在門診，也有相應的辦法，結合門診特病統(tǒng)籌及雙通道政策，不斷釋放國談政策紅利。

 

　　110個國談藥物納入重慶門診保障范圍

 

　　5月23日，重慶市醫(yī)保局公布該市2023年國談藥品門診保障用藥名單，共110個藥品納入門診保障，其中包括94個處于協(xié)議期的國談藥品，以及16個由談判轉入常規(guī)目錄的藥物（如曲妥珠單抗、貝伐珠單抗等），名單附后。

 

　　國談藥品門診保障機制是重慶市門診特病政策的有益補充

 

　　按相關政策（渝醫(yī)保發(fā)〔2021〕12號），國談門診特病用藥按重慶市特病報銷政策執(zhí)行，對國家談判藥品中非重慶市門診特殊疾病保障范圍但適于門診治療、使用周期較長、療程費用較高的藥品建立單獨的藥品保障機制，對符合使用條件的參保人由醫(yī)保基金按比例支付。

 

　　這在事實層面，給予了國談門診用藥在重慶享有特病報銷的待遇。此外，國家談判藥品定點醫(yī)院的住院患者在特殊情況下需要外購國談門診保障用藥時，依據該定點醫(yī)院責任醫(yī)師開具的藥品處方，可在國談門診保障用藥定點藥店購買國家談判藥品并按本次住院報銷政策結算。

 

　　國談藥品門診用藥限制使用范圍有多個適應癥時，適應癥為重慶市門診特病范圍的，按特病政策執(zhí)行；適應癥不屬于特病范圍的，按國談藥品門診保障政策執(zhí)行。

 

　　重慶市國談門診的保障范圍是參加重慶市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并正常享受醫(yī)保待遇、經診斷需要使用國家談判藥品且符合藥品限定疾病范圍的患者。

 

　　在報銷比例層面，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保在門診，以及住院時的待遇如下：

 

　　1、職工醫(yī)保門診使用國談門診保障用藥時統(tǒng)籌基金報銷比例為80%；年度累計報銷費用超過統(tǒng)籌基金報銷限額后，按現行大額醫(yī)保政策報銷；

 

　　2、居民醫(yī)保門診使用國談門診保障用藥報銷參照門診特殊疾病中重大疾病的報銷比例執(zhí)行；年度累計自付費用超過大病保險起付標準后，按現行大病保險政策報銷；

 

　　3、參保人需住院使用國家談判藥品時，按現行住院報銷政策執(zhí)行。

 

　　建立雙通道機制：院內、院外、線上、線下一體

 

　　建立雙通道機制，國談藥物定點醫(yī)療機構、定點藥店，以及“互聯(lián)網+”醫(yī)保定點醫(yī)院，都可供藥。

 

　　此外，政策規(guī)定，相關醫(yī)療機構應按要求采購國家談判藥品，不得以醫(yī)保總額控制、藥占比、醫(yī)療機構用藥品種規(guī)格數量要求、藥事委員會審定等為由影響國家談判藥品的供應保障與合理使用。

 

　　各定點藥房要確保藥品質量和供應，保障患者用藥需求，同時要遵守談判藥品價格規(guī)定，不得以超過國家談判約定的支付標準銷售。

 

　　參保人員就診后需要外購“雙通道”管理藥品時，需依據其就診醫(yī)院開具的藥品處方（處方須加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦印章），可在國家談判藥品定點藥店購買藥品，同時按藥品使用范圍實時結算，屬于特病范圍的，按現行特病政策結算，屬于住院期間外購藥品的，按住院醫(yī)院的等級支付比例結算，屬于普通門診的，參保人員自付相關費用。

 

　　“雙通道”藥品無需進行資質認定，醫(yī)療機構應將“雙通道”藥品告知臨床科室，按特病、住院外購等方式進行處方管理。自2022年1月1日起，協(xié)議期內的國家談判藥品全部納入重慶市“雙通道”管理范圍。