比例因地區(qū)不同而有一定的差別，僅做參考

 

　　專家介紹，個(gè)人賬戶是屬于醫(yī)?；鸬囊徊糠?，僅允許個(gè)人在法定范圍內(nèi)使用。目前，80%以上的個(gè)人賬戶沉淀資金結(jié)余在健康狀況較好的年輕健康人群賬戶中，而退休群眾和患病群眾結(jié)存少不夠用，特別是就醫(yī)需求較多的退休人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。

 

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年到2021年，全國(guó)次均門診費(fèi)用從180元上漲到329元，漲幅約83%；全國(guó)人均就診次數(shù)從4.7次提高到6.0次，增幅約28%。從門診費(fèi)用規(guī)模來看，單靠個(gè)人賬戶調(diào)減也是不夠的，長(zhǎng)遠(yuǎn)看統(tǒng)籌基金將承擔(dān)更多的支出責(zé)任。

 

　　隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和分級(jí)診療的實(shí)施，很多的疾病是在門診發(fā)生的。盡管幾年來各地認(rèn)定的門診慢特病病種不斷地?cái)U(kuò)大，但是仍無法覆蓋門診負(fù)擔(dān)較大的病種。

 

　　行業(yè)觀點(diǎn)認(rèn)為，職工普通門診統(tǒng)籌的建立以及支付限額的逐步提高，門診慢特病中一些病種將逐步被門診統(tǒng)籌所涵蓋，普通門診統(tǒng)籌保障也將能夠更為全面地減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)由病種保障向費(fèi)用保障模式轉(zhuǎn)變。

 

　　據(jù)悉，全國(guó)目前已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了普通門診統(tǒng)籌。2022年，普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)1086億元。2023年以來，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌結(jié)算4.41億人次，日均結(jié)算超過780萬人次，完成結(jié)算金額462.4億元。通過“待遇置換、資金平移”，改革的效果逐步顯現(xiàn)。

 

　　醫(yī)保支付改革新突破

 

　　藥店轉(zhuǎn)型升級(jí)新機(jī)遇

 

　　為更好推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，國(guó)家醫(yī)保局在今年2月印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》，明確各級(jí)醫(yī)保部門要采取有效措施，鼓勵(lì)符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿申請(qǐng)開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，還要求各地加大力度，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店，方便參保人憑處方開藥。

 

 

　　藥店門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高限額等，可執(zhí)行與本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。作為職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的一項(xiàng)配套措施，藥店納入門診統(tǒng)籌正在陸續(xù)鋪開。

 

　　旨在讓參保人直接快速享受到門診共濟(jì)保障、彌補(bǔ)個(gè)人賬戶金額減少，2月13、14日兩天內(nèi)，武漢市將職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店從原來的29家增加到了5000多家，基本覆蓋了當(dāng)?shù)厝酷t(yī)保定點(diǎn)藥店，以方便群眾就醫(yī)購(gòu)藥。

 

　　2022年5月，河北省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門診保障范圍的通知》，開通門診費(fèi)用直接結(jié)算，其提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診、門診慢性病和門診特殊疾病等門診統(tǒng)籌保障范圍，并在2022年底前各統(tǒng)籌區(qū)所轄縣（市、區(qū)）至少要確定1-2家門診保障定點(diǎn)藥店。2022年6月河北省確定了首批2家省本級(jí)門診保障定點(diǎn)零售藥店，后在9月底增加17家。

 

　　不過，藥店是否順暢介入門診統(tǒng)籌，考驗(yàn)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的信息建設(shè)和互通程度。公開數(shù)據(jù)顯示，2023年以來，全國(guó)已有2962萬人次在定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)結(jié)算，結(jié)算金額14.34億元，職工參保人在藥店次均報(bào)銷48.41元。

 

　　近年來，國(guó)家對(duì)于門診統(tǒng)籌藥店的遴選日益高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，與現(xiàn)有的醫(yī)保賬戶定點(diǎn)不同，醫(yī)保統(tǒng)籌定點(diǎn)需要對(duì)零售藥店的專業(yè)運(yùn)營(yíng)能力有更高的要求，才能獲得相關(guān)資質(zhì)。此外，將醫(yī)師處方、就醫(yī)購(gòu)藥等納入監(jiān)管范圍，實(shí)現(xiàn)購(gòu)藥、處方、配藥等全程視頻監(jiān)控，準(zhǔn)確掌握參保人就診信息和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)參保人購(gòu)藥全過程監(jiān)管。

 

　　河北省要求，將參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)藥品外配處方、購(gòu)藥清單等保存2年，以備醫(yī)療保障部門核查；有24小時(shí)視頻監(jiān)控，可對(duì)購(gòu)藥人員進(jìn)行身份識(shí)別或確認(rèn)，實(shí)現(xiàn)購(gòu)藥刷卡全過程視頻監(jiān)控，具備實(shí)時(shí)上傳能力，相關(guān)視頻資料至少保存2年。

 

　　有業(yè)內(nèi)人士表示，從零售藥店的市場(chǎng)現(xiàn)狀來看，雖然醫(yī)保僅占到了零售藥店全部銷售額的40%，但這是零售藥店引流和銷售其他相關(guān)產(chǎn)品的重要依托。目前全國(guó)已經(jīng)有39萬家藥店納入醫(yī)保覆蓋，占到藥店總數(shù)的68%。借助門診統(tǒng)籌規(guī)定和“雙通道”政策，定點(diǎn)藥店可接收更多的院外處方，加速處方外流，承接其背后的巨大市場(chǎng)增量。為了更好留住客源，門診統(tǒng)籌藥店需要進(jìn)一步提高藥事服務(wù)能力，朝“專業(yè)化”方向轉(zhuǎn)型升級(jí)。